Aanvraagformulier accreditatie nascholing

Titel nascholing *
Omschrijving leerdoelen *
Bestaat de nascholing uit meerdere bijeenkomsten? (bv. een meerdaagse nascholing) *	Ja Nee
Zo ja, hoeveel

Locatie *
Datum van de bijeenkomst *
Tijd (bv. 17.00-20.00 uur) *
Eventuele opmerkingen
Type nascholing (aankruisen wat van toepassing is) *	(mini) symposium (meerdaags) congres workshop (meerdaagse) nascholing refereerbijeenkomst wetenschappelijke bijeenkomst werkgroep internationaalcongres schriftelijke nascholing e-learning

Programma (s.v.p. bijvoegen digitaal)

Nascholingsmateriaal *	Ja Nee, nog niet beschikbaar (nasturen naar gaia@wdhmn.nl)
Zo ja, bijvoegen

Website met informatie

Extra bijlage t.b.v. accreditatiecommissie *	Ja Nee, nog niet beschikbaar (nasturen naar gaia@wdhmn.nl)
Zo ja, bijvoegen

Complete nascholingsmateriaal *	Ja Nee, nog niet beschikbaar (s.v.p. nasturen naar gaia@wdhmn.nl)
Zo ja, bijvoegen

Beoogd aantal deelnemers *
Inschrijfgeld per deelnemer *
Aanvullende toelichting op inschrijfgeld
Aantal scholingsuren exclusief pauzes *

Is deze cursus al eerder geaccrediteerd? *	Ja Nee
Zo ja, door welke wetenschappelijke vereniging/beroepsgroep
Leden van de organisatiecommissie *
Leden en voorzitter van de programmacommissie *
Overigen die tot de doelgroep behoren (artsen en/of niet artsen) *
Wordt er literatuur verstrekt? *	Ja Nee
Zo ja, bijvoegen

Leggen deelnemers van de nascholing een schriftelijke toets af? *	Nee Ja, alleen aan het begin Ja, alleen bij het einde Ja, zowel bij het begin als einde

Wordt de nascholing gesponsord? *	Ja Nee
Zo ja, naam sponsor(s)
Inhoudelijke voorwaarden sponsor(s)
Voorwaarden CGR *	Ik verklaar dat de nascholing voldoet aan de voorwaarden van de Stichting Code Geneesmiddelen Reclame (CGR).
Verzoektekst voor accreditatie
Competentie minimaal 1 en MAXIMAAL 3 (DRIE) competenties aanvinken. Zie de TOELICHTING boven aan deze pagina.
Medisch handelen
Communicatie
Samenwerking
Organisatie en financiering
Maatschappelijk handelen en preventie
Kennis en wetenschap
Professionaliteit en kwaliteit

ICPC indeling *	A: Algemeen en niet gespecificeerd B: Bloed en bloedvormende organen D: Tractus digestivus F: Oog H: Oor K: Tractus circulatorius L: Bewegingsapparaat N: Zenuwstelsel P: Psychische problemen R: Tractus respiratorius S: Huid en subcutis T: Endocriene klieren / metabol. / voeding U: Urinewegen W: Zwangerschap / bevalling / anticonceptie X: Geslachtsorganen en borsten vrouw Y: Geslachtsorganen en borsten man Z: Sociale problemen

Naam en voorletters aanvrager *
e-mailadres aanvrager *

E-mailadres *

Wilt u als huisarts lid worden van de Federatie WDH Midden Nederland?

Aanvraagformulier accreditatie nascholing Huisartsen (cursussen) (GAIA)