wdh

Als huisarts lid worden?

Na ontvangst van het ingevulde formulier ontvangt u van ons bericht met een inlogcode om in te schrijven op nascholingen en om uw gegevens in te zien en eventueel aan te passen.

Als huisarts lid worden 
Naam en voorletter(s) * 
Roepnaam * 
Titel 
Man / Vrouw *  Man
Vrouw
Geboortedatum 
Werkzaam als *  Gevestigd
HIDHA
Vaste Waarnemer
Waarnemer
BIG-registratienummer * 
Kaderarts/CHBB-register  Ja
Register / Kaderarts 
Indien geen vaste praktijk vul dan bij de vragen met * in 'geen'. ATTENTIE: bent u vaste waarnemer bij meerdere praktijken vul dat dan in bij 'ook werkzaam bij praktijk' 
Praktijkadres * 
Praktijk postcode * 
Praktijk plaats * 
Telefoon praktijk * 
Naam van de praktijk * 
Praktijk e-mail 
Website praktijk 
Percentage % werkzaam 
Ook werkzaam bij praktijk 
Naam HAGRO 
Functie binnen HAGRO 
Neemt u deel aan een toetsgroep? *  Ja
Nee
Zo ja, welke 
 
Privé adres 
Privé postcode 
Privé plaats 
Privé telefoon 
Telefoon mobiel 
Privé e-mail 
Post ontvangen op *  Praktijkadres
Privé adres
E-mail ontvangen op *  Praktijk
Privé
Opmerking en/of wensen 
Tel op zes plus een =
E-mailadres *
 

* Deze velden zijn verplicht.

(Om spammers te weren vragen wij u de bovenstaande optelsom af te maken)
Voor meer informatie bel met het WDH-buro (035 - 5880007) of stuur een e-mail naar info@wdhmn.nl