wdh

Werkafspraak Allergie bij kinderen en jongeren van 0-18 jaar

Deel 1: Kennis

Deel 2: Consult

Deel 3: Werkafspraak MCC Tergooi

Deel 4: Vragen/Casuïstiek

Deel 5: Vragen formuleren voor DTO bijeenkomst
____________________________________________________________________________________

Deel 1: Kennis

Begrippen volgens NHG standaard:

Voedselovergevoeligheid is een overkoepelende term voor ongewenste reproduceerbare reacties op voedsel in een hoeveelheid die getolereerd wordt door ‘normale’ personen.

Sensibilisatie is het gevoelig worden van het lichaam voor lichaamsvreemde eiwitten na contact met het allergeen.

Asymptomatische sensibilisatie een verhoogd sIgE kan worden aangetoond terwijl de patiënt geen klachten heeft bij blootstelling aan het specifieke allergeen.

Oraal allergiesyndroom bij inname van het allergeen ontstaat een branderig, jeukend gevoel op de lippen, mondholte of keel. Soms gaat het gepaard met een onschuldig lokaal angio-oedeem, zonder verschijnselen van larynxoedeem.

Atopie betekent dat iemand allergisch is of een aanleg heeft om allergisch te worden bij normale blootstelling aan een allergeen. In de praktijk betekent dit dat iemand gesensibiliseerd is voor inhalatie- en/of voedselallergenen en/of een positieve familieanamnese voor allergie heeft. De aandoeningen die bij atopie passen, zijn allergische rinitis, astma, constitutioneel eczeem en voedselallergie. Er bestaat vermoedelijk een gemeenschappelijke erfelijke grondslag voor voedselallergie, constitutioneel eczeem en astma. Hierdoor is de kans op astma bij kinderen met een voedselallergie iets verhoogd.

Tolerantie wordt gedefinieerd als de actieve non-respons van het immuunsysteem op een antigeen dat via orale weg wordt toegediend.

Allergische prikkels: allergenen die leiden tot een IgE-gemedieerde verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen via een chronische ontstekingsreactie. Veelvoorkomende allergenen zijn huisstofmijt, pollen (bijvoorbeeld van bomen of grassen) en harige huisdieren.

Niet-allergische prikkels: prikkels die leiden tot een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen, bijvoorbeeld na virale luchtweginfecties, tijdens of na inspanning of blootstelling aan koude of vochtige lucht, mist, (tabaks)rook, stof, luchtverontreiniging, baklucht, verflucht, parfumluchtjes of emoties.

Voedselovergevoeligheid bij kinderen

Voedsel overgevoeligheid is onder te verdelen in:
1. Allergische voedselovergevoeligheid, al dan niet met anafylaxie

  • Koemelkallergie
  • Allergie andere voedingsmiddelen (ei, vis, schaal- en schelpdieren, pinda, noten, soja of tarwe)
  • Coeliakie

2. Niet-allergische voedselovergevoeligheid (voorheen: 'voedselintolerantie')

  • Lactose-intolerantie
  • Voedseladditieven 

Figuur 1.  Allergische en niet-allergische voedselallergie

Allergische voedselovergevoeligheid

Een IgE-gemedieerde voedselallergie kan pas ontstaan na sensibilisatie. Vaak is er sprake van een verhoging van specifiek IgE (sIgE) in het bloed of van kwaddelvorming bij een huidtest. Sensibilisatie betekent niet dat er altijd een allergische reactie ontstaat na inname van het allergeen. Asymptomatische sensibilisatie komt regelmatig voor.

Bij niet-IgE-gemedieerde voedselallergie treedt een allergische reactie op na inname van een voedselallergeen, zonder dat sensibilisatie aantoonbaar is. Een voorbeeld daarvan is de cellulaire reactie die leidt tot een intestinale ontsteking, zoals bij coeliakie. Deze diagnose wordt gesteld door middel van biopsieën uit het maag-darmkanaal.

Een allergie voor koemelk, ei, pinda en andere voedselallergenen kan zowel IgE- als niet-IgE-gemedieerd zijn. Een voedselallergie geeft meestal aansluitend aan de voeding een combinatie van telkens dezelfde symptomen uit verschillende orgaansystemen. Met name bij kinderen worden ook zeldzamere vertraagde (6-48 uur na inname) reacties beschreven van de huid (therapieresistent eczeem) en het maag-darmstelsel.

Epidemiologie allergische voedselovergevoeligheid

Allergische voedselovergevoeligheid bij zuigelingen is vrijwel altijd een koemelkallergie , die vaak al in de eerste levensmaanden tot uiting komt. De aangetoonde prevalentie wordt geschat op 1 tot 4% en neemt tot de peuterjaren sterk af. Een soja-allergie komt voor bij maximaal 14% van de zuigelingen met een koemelkallergie en wordt minder vaak beschreven als alleenstaande allergie. Bijna alle kinderen met koemelk-, soja en ei-allergie ontwikkelen in de loop van enkele jaren tolerantie. Pinda- en notenallergie blijft meestal levenslang bestaan.

Figuur 2. Klinische symptomen van allergie naar leeftijd

De klinische symptomen van voedselallergenen spelen met name een grote rol op jonge leeftijd en nemen af met de leeftijd. De klachten die veroorzaakt worden door aeroallergenen nemen toe vanaf de crècheleeftijd. In eerste instantie wordt bij een allergie  dikwijls de huid aangetast (atopisch eczeem)  en het maag-darmkanaal bij voedselallergieën. Later op de kinderleeftijd worden deze minder dominant ten gunste van allergieën van het ademhalingsstelsel  (astma en allergische rinitis).

Figuur 3. Klinische verschijnselen als gevolg van allergie


Voor- en nadelen actief opsporen voedingsallergie

Voedselallergie wordt veel vaker vermoed dan het feitelijk voorkomt. 10% van de bevolking geeft aan een voedselallergie te hebben maar, ook bij volwassenen, is er slechts in ongeveer 4% daadwerkelijk sprake van een voedselallergie. Onterecht voorgeschreven eliminatiediëten kunnen nadelige effecten hebben zoals fixatie op voeding als oorzaak van onschuldige symptomen. Ook kan er, indien er sprake is van een andere aandoening, een doctor’s delay ontstaan ten aanzien van verdere diagnostiek en behandeling.  Bij zuigelingen kan het als gevolg hebben dat bijvoeding pas in een later stadium geïntroduceerd wordt en zelfs leiden tot een slechte groei of ondervoeding. Bij aangepaste zuigelingenvoeding spelen ook de extra kosten een rol.

Indien er echter wel sprake is van een, niet gediagnosticeerde,  voedingsallergie kan dit leiden tot milde tot zeer ernstige lichamelijke klachten en zelfs in het geval van een anafylactische shock tot de dood. Ook de psychosociale gevolgen kunnen een grote impact hebben op de patiënt. In het geval van koemelkallergie kan het gehele gezin er onder lijden.
____________________________________________________________________________________

Deel 2: Consult

Anamnese

Wat zijn de achterliggende ideeën van de  patiënt/verzorger?

Wat zijn de symptomen en hoe lang na de voeding treden ze op?

Treden de klachten ook op zonder blootstelling aan het verdachte voedingsmiddel?

Bij vermijding van het verdachte voedingsmiddel: blijven de klachten bestaan of keren ze terug?

Komt er bij de patiënt of eerstegraads familieleden atopie voor?

Zijn er aanwijzingen allergie bij kinderen met astma?

  • allergische rinitis
  • klachten in een vochtige omgeving, in voorjaar of zomer, bij contact met dieren of andere prikkels
  • vaak luchtweginfecties of klachtenperiodes

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek dient vooral ter uitsluiting van andere pathologie Ook kunnen de in de anamnese besproken lichamelijke symptomen geobjectiveerd worden. Bij zuigelingen is het  belangrijk de groeicurve te beoordelen en te beoordelen of er tekenen zijn van ondervoeding.

Verder onderzoek/lab

De dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie (DBPGVP) geldt als gouden standaard bij een vermoeden van koemelkallergie. Hierbij wordt de reactie op een verdacht allergeen, verstopt in voeding die de patiënt wel kan verdragen (verum), vergeleken met de reactie op dezelfde voeding zonder het allergeen (placebo). Dit onderzoek vindt meestal plaats tijdens een opname in het ziekenhuis. Omdat de DBPGVP in de 1e lijn meestal nog niet haalbaar is, wordt als op een na beste test de open voedselprovocatietest (OVP) uitgevoerd.

De open eliminatie-provocatie/ open voedselprovocatietest (OVP) is met name geschikt om koemelkallergie uit te sluiten, niet om deze met zekerheid aan te tonen. In de eliminatiefase (vier weken) wordt het allergeen in de voeding vermeden. Daarna wordt de oorspronkelijk voeding hervat (provocatie).  De beoordeling wordt echter bemoeilijkt door het subjectieve karakter van veel symptomen (zoals misselijkheid, jeuk en buikpijn) en vooringenomenheid over de uitslag. Een groot nadeel van de open eliminatie-provocatie bij een vermoeden van koemelkallergie is dat de helft van de positieve uitslagen fout-positief is. Bij een negatieve test is de diagnose KMA verworpen. Bij een positieve OVP is de diagnose nog niet gesteld. Bij slechts 50% van deze kinderen blijkt er werkelijk sprake te zijn van KMA.  

Screening op inhalatieallergenen bij verdenking astma:
Bij kinderen van 1 tot 6 jaar: bij aanwijzingen voor allergie, indien de uitslag directe beleidsconsequenties heeft.
Bij kinderen ≥ 6 jaar: screening op inhalatieallergenen; spirometrie bij twijfel.

Niet zinvolle testen voor de eerste lijn:
Een sIgE-bepaling (voorheen RAST), waarbij specifieke antistoffen tegen het voedingsmiddel worden bepaald, zegt iets over aanwezigheid en mate van sensibilisatie. De gebruikte drempelwaarden zijn echter bepaald in de tweede en derde lijn, en zijn daardoor ongeschikt om de voorspellingen te doen voor patiënten in de huisartsenpraktijk. Ook is het mogelijk allergisch te zijn zonder dat een verhoogd sIgE aantoonbaar is in het bloed, bijvoorbeeld omdat de test het sIgE niet weet aan te tonen (fout-negatief) of omdat er sprake is van een niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie.

Huidpriktests geven informatie over de aanwezigheid en mate van sensibilisatie. De huidpriktest heeft echter voor de diagnostiek van voedselallergie in de eerste lijn dezelfde beperkte waarde als de sIgE-bepaling.

Evaluatie

Er is sprake van een vermoeden van een voedselallergie indien twee of meer van de volgende criteria van toepassing zijn:

  • er is een duidelijk en herhaald verband in de tijd tussen de voedselinname en het optreden van steeds dezelfde symptomen;
  • de symptomen betreffen twee of meer verschillende orgaansystemen (maag-darm, huid, luchtwegen);
  • ondanks adequate maatregelen blijven de klachten onveranderd bestaan;
  • er is sprake van een positieve familieanamnese voor atopische aandoeningen.

Als de vermoedelijke voedselallergie koemelk betreft, verricht de arts bij kinderen jonger dan 1 jaar een open eliminatie-provocatie (Klik hier voor het NHG protocol). Bij een negatieve uitkomst is een koemelkallergie zeer onwaarschijnlijk. Bij een positieve uitkomst is de kans 50% dat de patiënt daadwerkelijk een koemelkallergie heeft.

In geval van andere allergenen verricht de arts geen open eliminatie-provocatie. Naar provocaties met ei, pinda, noten en andere allergenen is te weinig onderzoek verricht om veilige toepassing in de eerste lijn te kunnen garanderen. Daarnaast blijft een allergie voor pinda, noten en andere allergenen vaak levenslang bestaan. Daarom is het zinvol een vermoeden te laten bevestigen in de tweede lijn met behulp van een dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie, zodat er duidelijkheid is over de noodzaak tot mijden van het allergeen.

Als de patiënt uitsluitend klachten heeft van een branderig, jeukend gevoel op de lippen, in de mondholte of in de keel na inname van telkens dezelfde vruchten, groente of noten stelt de arts de diagnose oraal allergiesyndroom.

Bij een voorgeschiedenis van anafylaxie verwijst de arts voor verdere diagnostiek naar de tweede lijn.
____________________________________________________________________________________

Deel 3: Werkafspraak Allergie bij kinderen en jongeren van 0-18 jaar

Algemeen De diagnose en behandeling van allergie bij kinderen en jongeren kan lastig zijn. De interpretatie van symptomen en bevindingen bij aanvullend onderzoek vraagt vaak specifieke expertise waarbij meerdere specialisten betrokken kunnen zijn  en een leeftijdsspecifieke behandeling.
Bij kinderen of jongeren met twijfel over de juiste diagnose en aanpak kan een (op verzoek eenmalig) consult door het kinderallergieteam meer duidelijkheid verschaffen.
Verwijsvoorwaarden Kinderen en jongeren van 0-18 jaar met verdenking allergie.
Behoefte aan ondersteuning in diagnostiek en/of verdere aanpak.
Basis voor de verwijzing van de patiënt is het "multidisciplinair zorgproces allergie bij kinderen".
Huisarts Maakt verwijsbrief met vraagstelling, voorgeschiedenis (inclusief eventuele behandeling, RAST) en actuele medicatiegegevens.
Vermeldt duidelijk als het gaat om een eenmalig consult.
Graag 06-nummer en e-mailadres ouders vermelden.
Aanleveren info Via ZorgDomein of fax naar Kinderpoli: 088-753 11 68.
Patiënt Neemt zelf telefonisch contact op 088-753 11 60).
Krijgt patiënteninformatie toegestuurd.
Krijgt als intake per e-mail een inlogcode voor het Luchtwegportaal met de vraag een basisvragenlijst voor het eerste consult in te vullen. Daarna kan een afspraak op de allergiepoli gemaakt worden.
Specialist Ziet patiënt samen met kinderallergieverpleegkundige:
- intake op basis van gegevens uit Luchtwegportaal en waar nodig aanvullende anamnese;
- doet op indicatie direct allergologisch onderzoek: huidtest of specifiek IgE (RAST).

Stelt diagnose en geeft advies:
- zo nodig verder aanvullend onderzoek zoals bijvoorbeeld voedselprovocatietesten;
- overlegt waar nodig met kinderdiëtiste /dermatoloog/ KNO-arts Tergooi of kinderallergoloog WKZ Utrecht;
- verstrekt relevante informatie zowel mondeling als in folders;
- zo nodig intensievere begeleiding en poliklinische follow-up.

Stuurt digitaal bericht naar de huisarts binnen 2 weken


Laatste uitgave september 2015
____________________________________________________________________________________

Deel 4: Vragen/Casuïstiek

Vragen over theorie en NHG standaard voedselovergevoeligheid

1. Tot de groep ‘allergische voedselovergevoeligheid’ behoort/behoren:
(meerdere antwoorden zijn mogelijk)
A. Notenallergie
B. Coeliakie
C. Lactose-intolerantie
D. Zowel notenallergie als Coeliakie


A. Notenallergie
B. Coeliakie
C. Lactose-intolerantie
D. Zowel notenallergie als Coeliakie

Zie tekst e-learning.



2. De prevalentie van aangetoonde voedselallergie bij kinderen en volwassenen is:
A. 1-4%
B. 5-10%
C. 10-15%
D. 15-20%


A. 1-4%
B. 5-10%
C. 10-15%
D. 15-20%

Zie tekst e-learning.



3. De gouden standaard voor het aantonen van koemelkallergie is:
A. Anamnese
B. sIgE-bepaling (voorheen RAST)
C. Huidpriktest
D. Dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie


A. Anamnese
B. sIgE-bepaling (voorheen RAST)
C. Huidpriktest
D. Dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie

Zie tekst e-learning.


 

4. Welke van de volgende bewering(en) is/zijn waar:
I. Bij een positieve provocatie-eliminatie voor koemelk is slechts 50% van de kinderen werkelijk allergisch
II. Langdurige borstvoeding biedt bescherming tegen koemelkeiwit allergie
III. Huilen en prikkelbaar gedrag als enige klacht worden vrijwel nooit veroorzaakt door voedselallergie
A. Bewering I. en II.
B. Bewering I. en III.
C. Bewering I. en II en III.
D. Bewering II.


A. Bewering I. en II.
B. Bewering I. en III.
C. Bewering I. en II. en III.
D. Bewering II.

Zie NHG standaard voedselovergevoeligheid.



5. Het heeft zin om onderscheid te maken tussen IgE gemedieerde en niet IgE gemedieerde voedselallergie omdat: (meerdere antwoorden zijn mogelijk)
A. De klinische verschijnselen verschillend zijn van aard
B. De klinische verschijnselen zich op een andere leeftijd openbaren
C. De acute klinische verschijnselen zich op een ander moment na blootstelling aan het allergeen presenteren
D. Het heeft geen zin het onderscheid te maken voor de diagnostiek, behandeling en prognose


Het juiste antwoord is A en C: zie figuur 1.


 

Casuïstiek

Casus 1
Uw patiëntje Milco (3 maanden) heeft veel last van eczeem. U heeft hem al een paar keer gezien. Ondanks het feit dat u het eczeem volgens de richtlijnen heeft behandeld zijn er nog steeds klachten. Dit eczeem bestaat sinds 5 weken. Moeder maakt zich veel zorgen. Zij heeft als kind ernstig eczeem gehad en hoopt dat dit leed haar kind bespaard blijft.. Milco huilt heel veel. Ouders liggen in scheiding en hebben financiële problemen.


1) U wilt snel zekerheid hebben en laat het sIgE  (koemelk) bepalen. Deze is binnen de norm.  U vertelt moeder dat: (meerdere antwoorden mogelijk)
A. Er geen sprake is van koemelkallergie
B. Er zeker sprake is van koemelkallergie
C. Er nog steeds kans is dat er sprake is van koemelkallergie
D. Er mogelijk sprake is van atopie. De kans op koemelkallergie is in dit geval groter dan als er geen sprake zou zijn van atopie


Antwoorden C en D zijn juist. Er kan ook sprake zijn van een niet IgE gemedieerde koemelkallergie waarbij de sIgE niet verhoogd is. Moeder heeft vermoedelijk constitutioneel eczeem gehad. Er bestaat een gemeenschappelijke erfelijke grondslag voor voedselallergie, constitutioneel eczeem en astma.



2) Zou u actief op zoek gaan naar een koemelkallergie indien de moeder er zelf niet om vraagt? Bedenk minimaal 2 argumenten waarom u het wel zou doen en 2 argumenten waarom niet.

Argumenten voor: Argumenten tegen:
1. 1.
2. 2.
3. 3.


In deze vraag spelen uw eerdere ervaringen met voedselallergie een rol. Heeft u voldoende kennis over het onderwerp? Kunt u gemakkelijk samenwerken met/verwijzen naar andere hulpverleners? In de anamnese zijn er aanknopingspunten voor atopie maar ook atopie geeft slechts een geringe verhoogde kans op koemelk allergie. Ook extra kosten, kans op fixatie op voeding als oorzaak van de klachten en het vertragen van het geven van bijvoeding kunnen een rol spelen. Waarschijnlijk wilt u eerst meer informatie voordat u besluit wel of niet de diagnostiek naar koemelkallergie in te zetten.



3) Stelling I: het ontstaan van het eczeem van Milco  past bij de leeftijd waarop kinderen  met voedselallergie dit soort klachten kunnen krijgen.

Stelling II: De kans dat de eventuele voedselallergie minimaal tot de basisschoolleeftijd aanwezig blijft is relatief groot
A. Stelling I is juist, Stelling II is onjuist
B. Stelling II is juist, Stelling I is  onjuist
C. Stelling I en II zijn juist
D. Stelling I en II zijn onjuist


Stelling I is juist: Allergische voedselovergevoeligheid bij zuigelingen is vrijwel altijd een koemelkallergie, die vaak al in de eerste levensmaanden tot uiting komt.
Zie ook figuur 2. Hieruit blijkt dat de symptomen van voedselallergie zich meestal voor de leeftijd van 6 maanden openbaren
Stelling II is onjuist: De prevalentie van koemelkallergie neemt tot de peuterjaren sterk af. Zie figuur 2: de prevalentie van atopische dermatitis neemt pas later af.



4. Welke aanwijzingen voor KMA vindt u in de anamnese:
(meerdere antwoorden zijn mogelijk)
A. Ouders roken
B. Vermoedelijk atopie 1e lijn familie
C. Eczeem niet goed reagerend op therapie
D. Pietertje huilt veel


Het juiste antwoord is B en C
Er zijn diverse onderzoeken die geen relatie aantonen tussen roken en voedselallergie Antwoord D is discutabel: Huilen en prikkelbaar gedrag als enige klacht worden echter vrijwel nooit veroorzaakt door voedselallergie (bron NHG standaard).



5) Voldoet Milco aan de criteria die in de NHG standaard gesteld worden aan de diagnose voedselallergie?
A. Nee, er is geen sprake van een duidelijk en herhaald verband tussen de voeding en de klachten
B. Nee, het eczeem wordt met zekerheid veroorzaakt door de atopische aanleg
C. Ja, ondanks adequate maatregelen blijven de klachten onveranderd bestaan en er is sprake van een positieve familieanamnese voor atopische aandoeningen.
D. Ja, men moet in dit soort gevallen uitgaan  van een voedselallergie tot het tegendeel bewezen is.


Het juiste antwoord is C (bron NHG standaard)



6) U besluit Milco te verwijzen.
Welke gegevens over Milco heeft u nodig voor een verwijzing volgens de werkafspraak Allergie bij kinderen en jongeren van 0-18 jaar?
(meerdere antwoorden zijn mogelijk)
A. Actuele medicatiegegevens
B. Vraagstelling
C. Voorgeschiedenis (inclusief eventuele behandeling, RAST)
D. 06-nummer ouders
E. E-mailadres ouders


A, B, C, D en E, zie werkafspraak


_______________________________________________________

Deel 5: Leerdoel/ vragen formuleren voor bijeenkomst

Na deze digitale nascholing komen er vast vragen in u op.  

Opdracht:
Formuleer 5 vragen. Neem deze vragen ook mee naar de bijeenkomst! Tenminste 2 vragen moeten gaan over het verwijzen volgens de werkafspraak. Andere vragen mogen theoretische vragen zijn. U kunt ook vragen opstellen waarvan u hoopt dat uw collega huisartsen u ideeën aan de hand zouden kunnen doen. (Bijvoorbeeld over de praktijkorganisatie rondom deze werkafspraak)