wdh

Werkafspraak CVRM

Nascholing CVRM

Inhoudsopgave

Deel 1: Kennis
Deel 2: Consult
Deel 3: Werkafspraak MCC Tergooi
Deel 4: Medicatie
Deel 5: Casuïstiek
Deel 6: Vragen formuleren voor DTO bijeenkomst  

Inleiding
Deze nascholing is bedoeld voor huisartsen die verwijzen naar de Tergooi ziekenhuizen. De nascholing kan gebruikt worden ter voorbereiding op de DTO (Diagnostisch Toets Overleg) bijeenkomst.  Indien de nascholing niet in het kader van het DTO gevolgd wordt vervalt deel 6.

De kennis die besproken wordt is beperkt. Deze kennis is echter belangrijk om de werkafspraak te kunnen uitvoeren. In deze nascholing is NHG standaard CVRM (M 84)  als leidraad genomen. Ook wordt gebruik gemaakt van het draaiboek keten-DBC Cardiovasculair risicomanagement (HartVaatHAG en de Adviesgroep Ketenzorg).

Waarom deze nascholing?
In mei 2019 verscheen de herziene NHG standaard CVRM.  Deze nieuwe  standaard komt overeen met de  multidisciplinaire  richtlijn Cardiovasculair risicomanagement en is opgesteld in samenspraak met medisch specialisten en patiëntenvertegenwoordigers. Daarmee wordt geprobeerd te bevorderen dat alle bij cardiovasculair risicomanagement betrokken hulpverleners eenzelfde beleid voeren. Dit is niet alleen van belang bij de samenwerking tussen 1e en 2e lijn, maar ook bij de samenwerking tussen POH-S en de huisarts.

Uit het draaiboek keten-DBC Cardiovasculair risicomanagement:

Chronic Care Model:
De meeste zorgprogramma’s  maken gebruik van het Chronic Care Model voor geïntegreerde, chronische zorg . Aan de basis van het Chronic Care Model ligt een goede samenwerking tussen zorgverlener en patiënt ten grondslag. Deze samenwerking kenmerkt zich door een dialoog tussen het professionele kader van de zorgverlener en de persoonlijke context van de patiënt. Zo worden betere uitkomsten bereikt: minder ziekte, minder sterfte, betere kwaliteit van leven en verbetering van het functioneren van de patiënt in de samenleving.

Figuur 1 Chronic Care Model WHO

Figuur 1 Chronic Care Model WHO


De geïnformeerde, geactiveerde patiënt wordt ook mondiger. Deels door de berichten uit de media (denk aan de statines) maar ook omdat er vanuit de overheid steeds meer nadruk ligt op de eigen verantwoordelijkheid voor de gezondheid.

LET OP: de samenvattingskaart verspreid samen met de H&W 2019(62);5 bevat een aantal fouten. De correcte kaart is verspreid samen met de H&W 2019(62);8


Deel 1: Kennis

Cardio Vasculair Risico Management
Cardio Vasculair Risico Management (CVRM) staat voor de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart- en vaatziekten (HVZ), inclusief leefstijladviezen en begeleiding, bij patiënten met een verhoogd risico op ziekte óf sterfte door HVZ.

Met HVZ worden door atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en vaat ziekten met klinische manifestaties bedoeld, zoals hartinfarct, angina pectoris, cerebrovasculair accident (CVA), Transient Ischaemic Attack (TIA), aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden.

Cardiovasculair risicoprofiel
Een systematische schatting van het risico op hart- en vaatziekten bij mannen < 40 jaar en vrouwen < 50 jaar zonder bekende risicofactoren is niet zinvol. Het schatten van het risico op hart- en vaatziekten is geen eenmalige gebeurtenis; het moet worden herhaald, bijvoorbeeld elke vijf jaar.

Stel het cardiovasculair risicoprofiel op bij patiënten met:
■ eerder vastgestelde hart- en vaatziekten
■ DM
■ chronische nierschade
■ een belaste familieanamnese voor premature hart- en vaatziekten*
■ verdenking op erfelijke dyslipidemie
■ bekende aanwezige risicofactoren, zoals roken, obesitas (BMI ≥ 30), verhoogde bloeddruk of cholesterol
■ COPD
■ reumatoïde artritis
hoewel niet in de richtlijn vermeld vallen ook patiënten die antipsychotica gebruiken hieronder

*eerstegraads mannelijk familielid ≤ 55 jaar, eerstegraads vrouwelijk familielid ≤ 65 jaar 

Overweeg om een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen bij:
■ patiënten met ankyloserende spondylitis, artritis psoriatica, jicht, kanker in het verleden, hiv-infectie, inflammatoire darmziekten, het obstructieve slaapapneusyndroom, overgewicht (≤ 70 jaar: BMI ≥ 25, > 70 jaar: BMI ≥ 28)
■ patiënten met een Turkse, Afrikaanse (sub-Sahara), Hindoestaanse, Aziatisch-Surinaamse of Caribische achtergrond
■Vrouwen vanaf 45 jaar met pre-eclampsie of zwangerschapshypertensie in de voorgeschiedenis: overweeg screening om de 5 jaar op hoge bloeddruk en DM.

Bloeddrukmeting
De NHG standaard adviseert laagdrempelig geautomatiseerde meetmethoden te gebruiken om onterechte behandelindicaties te voorkomen.

Doe een 24-uursmeting (voorkeur) of een geprotocolleerde thuismeting om een wittejashypertensie uit te sluiten. Indien die niet haalbaar zijn, kan een BP30-meting worden overwogen. Voel de pols bij het meten van de bloeddruk om personen met atriumfibrilleren op te sporen.

- BP30-meting: gedurende 30 minuten verrichten van enkele metingen in een aparte ruimte
- Geprotocolleerde thuismeting : Bij de geprotocolleerde thuismeting (HBPM) meet de patiënt een week lang de bloeddruk met een automatische bloeddrukmeter (telkens tweemaal), meestal ’s morgens voor het ontbijt en ’s avonds 2 uur na het eten
- 24 uursmeting

Bij de interpretatie van bloeddrukwaarden van alternatieve meetmethoden dient rekening gehouden te worden met structurele verschillen met de spreekkamerbloeddruk, aangezien de risicoberekeningen en streefwaardeliteratuur op de laatstgenoemde methode gebaseerd zijn (tabel 1).

Spreekkamermetingen 140 mmHg 180 mmHg
24 uursmeting 130 mmHg 165 mmHg
Geprotocolleerde thuismeting 135 mmHg 170 mmHg
BP30-meting 135 mmHg* 170 mmHg*
* De BP30-meting is minder goed onderzocht; de verschilschattingen zijn daarom indicatief weergegeven.

Tabel 1 (schatting van) corresponderende bloeddrukwaarden bij verschillende andere meet­methoden bij spreekkamermetingen van 140 en 180 mmHg


Bepalen risicoprofiel
Onderstaande schema’s (figuur 2 en tabel 2) zijn zeer behulpzaam bij het bepalen van het risicoprofiel. Tabel 3 is voor het bepalen van het beleid aan de hand van de risicocategorie.

  • Bepaal het risico (met behulp van figuur 2)
  • Ga zo nodig naar SCORE (tabel 2)
  • Bepaal met behulp van de risicocategorie de streefwaarden van het LDL, de systolische bloeddruk en het beleid (met behulp van tabel 3)

 Tabel 2 en 3 staan op het samenvattingskaartje. Ook Figuur 2 is echter wel zinvol om overzicht te houden.

 Figuur 2: risicoprofiel bepalen volgens NHG standaard CVRM

Figuur 2: risicoprofiel bepalen volgens NHG standaard CVRM



 

Tabel  2: SCORE tabel volgens NHG standaard CVRM



Behandeling aan de hand van het risicoprofiel

 

Tabel 3 Risicocategorieën en streefwaarden bij behandelindicatie en beleid



Deel 2: Consult

Om het cardiovasculair risicoprofiel vast te stellen zijn een anamnese, een lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek van belang.

Anamnese
■ roken, voeding (in het bijzonder zout en verzadigde vetzuren), alcoholgebruik en lichamelijke activiteit;
■ eerder vastgestelde hart- en vaatziekten, DM, chronische nierschade, RA, artritis psoriatica, COPD, jicht, ankyloserende spondylitis, kanker in het verleden, hiv-infectie, inflammatoire darmziekten en pre-eclampsie of zwangerschapshypertensie in de voorgeschiedenis;
■ een belaste familieanamnese voor premature hart- en vaatziekten
■ psychosociale risicofactoren, zoals lage sociaaleconomische status, stress op het werk en in het gezin, sociale isolatie, psychiatrische aandoening;
■ secundaire oorzaken (circa 5-15%) van een verhoogde bloeddruk: zout, drop, NSAID’s, orale anticonceptiva, drugs (amfetamine, cocaïne), slaapapneusyndroom. 

Lichamelijk onderzoek
■ Pols
■ Bloeddruk
■ BMI 

Aanvullende diagnostiek
■ Risicoschatting: totaal cholesterol (TC), HDL-cholesterol, TC-HDL-ratio, LDL-cholesterol, triglyceriden, glucose , creatinine/ eGFR , albumine-creatinineratio (ACR) in urine
■ Bij start cholesterolverlager: LDL
■ Bij start diureticum of  ACE-remmer/ARB: creatinine/ eGFR, natrium/kalium, herhaal na 2 weken bij afwijkende bevindingen en combinatie diureticum met ACE-remmer/ARB

Voorlichting
■ Geef uitleg over de hoogte van het risico op hart- en vaatziekten en verwijs naar www.thuisarts.nl.
■ Bespreek dat dit risico verlaagd kan worden door de leefstijl aan te passen, en op indicatie door het chronisch gebruiken van cholesterol- en/of bloeddrukverlagende medicatie.

Niet-medicamenteuze adviezen

Leefstijladvies

Ga met de patiënt na op welke leefstijlfactor(en) de meeste winst te behalen is, en/of welke leefstijlfactor de patiënt het meest haalbaar acht om aan te pakken.

■ niet roken en meeroken vermijden
■ voldoende bewegen: ten minste 150 minuten per week matig intensieve inspanning, zoals wandelen en fietsen, verspreid over diverse dagen; voorkom meer dan 8 uur per dag te zitten. Daarnaast ten minste tweemaal per week spier- en botversterkende activiteiten verrichten, zoals traplopen, springen of tuinieren, voor ouderen gecombineerd met balansoefeningen
■ streven naar een optimaal gewicht: - ≤ 70 jaar: BMI 20 tot 25; - >70 jaar: BMI 22 tot 28 
■ gezond eten volgens de Schijf van Vijf van het Voedingscentrum
■ stress trachten te voorkomen

Supplementen

■ Het gebruik van voedingsstofsupplementen is niet nodig bij gezonde voeding, behalve voor mensen die tot een specifieke groep behoren waarvoor een suppletieadvies geldt.
■ Raad het gebruik van supplementen met rode gist rijst en visoliesupplementen met het doel het LDL-cholesterol te verlagen niet aan.

 Voorlichting CVRM via thuisarts.nl

 

Deel 3: Werkafspraak CVRM

In het kader van de RTA CVRM ( Regionale Transmurale Afspraak Cardiovasculair Risicomanagement) regio Gooi is voor de behandeling van hypertensie in 2017  een werkafspraak vastgesteld. Deze wordt op het ogenblik herzien en aangepast aan de huidige richtlijn. Dit is de reden dat deze werkafspraak buiten beschouwing gelaten wordt in deze nascholing.

MCC Gooi en Vechtstreek: werkafspraken met betrekking tot CVRM:

Interne: HypertensieHyperlipidaemie en Chronischenierschade
Chirurgie en RadiologieAAA
Neurologie: Beroertezorg

 

Deel 4: Medicatie

In deze nascholing wordt uitgegaan van de adviezen volgens de nieuwe richtlijn. Natuurlijk is er veel te doen rondom het advies om bij patiënten, bekend met hart- en vaatziekten,  het LDL te verlagen naar 1,8. In de  uitgave van H&W van september 2019 wordt uitgebreid ingegaan op deze discussie. Het laatste woord zal er nog niet over gesproken zijn.

Zelden was er zoveel commotie over een richtlijn als over de CVRM-richtlijn: in de media en in de beroepsgroep gonst het. Een richtlijn van 498 pagina’s waarbij echt aan alles is gedacht: opportunistische screening, streefwaarden met aandacht voor ander beleid bij jongeren en ouderen, behandelschema’s, verwijscriteria, voorlichting en zelfs een, zij het wat kort, implementatieplan. Een richtlijn vol overwegingen en nuanceringen en met een stevige plek voor gedeelde besluitvorming. Chapeau voor de richtlijnmakers! Waarom dan nog discussie? Die focust voornamelijk op één zin: bij patiënten met hart-vaatziekten < 70 jaar is de streefwaarde LDL-cholesterol nu ook voor de eerste lijn verlaagd van 2,5 naar 1,8. Een poldercompromis. Maar is dat compromis achteraf gezien wel zo’n goed idee met alle twijfels en vragen die het oproept?

Ivo Smeele, hoofdredacteur H&W

  

Cholesterol
■         Bepaal bij aanvang van lipidenverlagende medicatie het LDL-cholesterol
■         Streef naar een LDL-C < 1,8 mmol/l bij patiënten met hart- en vaatziekten < 70 jaar.
■         Streef naar een LDL-C < 2,6 mmol/l bij patiënten met :
           - een tienjaarshart- en vaatziekte­sterfterisico ≥ 5%;
           - patiënten met diabetes mellitus;
           - patiënten met chronische nierschade;
           - ernstig verhoogde enkele risicofactor, in het bijzonder totaalcholes­terol    > 8 mmol/l of bloeddruk ≥ 180 mmHg.
■         Gebruik LDL-C of non-HDL-C voor het monitoren van het effect van cholesterolverlagende behandeling, waarbij een LDL-C van 1,8 en 2,6 mmol/l correspondeert met een non-HDL-C van 2,6 en 3,4 mmol/l.
■         Maak voor de dosering van een statine een keuze op basis van de gewenste procentuele daling van het LDL-cholesterol. De gewenste LDL-daling kunt u bepalen in tabel met behulp van de onbehandelde LDL-cholesterolwaarde en de streefwaarde [tabel 4] die past bij het risico van de patiënt.  

Tabel 4: Berekening van de gewenste LDL-daling

Tabel 4 : Berekening van de gewenste LDL-daling


 figuur 3: Therapieschema cholesterolbehandeling

Figuur 3: Therapieschema cholesterolbehandeling


■ Pravastatine wordt alleen aangeraden indien gebruik van atorvastatine, rosuvastatine en simvastatine niet in aanmerking komt vanwege bijwerkingen of het risico op rabdomyolyse in interactie met middelen die het CYP3A4-enzym remmen of induceren (onder andere diltiazem, verapamil, itraconazol, hiv-remmers).
■ Fluvastatine wordt gezien de relatief hoge kosten en zwakkere lipidenverlaging alleen aangeraden indien de andere statines niet worden verdragen.
■ Het gebruik van rode gist rijst (waarin lovastatine zit) wordt niet aangeraden.

Controleer na start van de cholesterolbehandeling iedere 3 maanden het LDL-cholesterol tot het bereiken van de streefwaarde. Indien de streefwaarde is bereikt en de patiënt de statine goed verdraagt: continueer het gebruik en controleer het LDL-cholesterol alleen op indicatie (jaarlijkse controle niet nodig). 


Beleid bij spierklachten
■ Bepaal bij statinegerelateerde spierklachten (5 tot 10% van patiënten die statines gebruiken klaagt over myalgie, maar rabdomyolyse is zeer zeldzaam) of er sprake is van een reversibele oorzaak (infectie, grote inspanning), dan wel van een interactie met een ander geneesmiddel (CYP3A4-remmende of -inducerende middelen, digoxine of fibraten).
■ Staak bij hinderlijke klachten de statine en herstart of switch van statine na vier weken. Weeg de voordelen van voortzetting van statinebehandeling (met bijvoorbeeld een lagere dosering van een krachtige statine of een lagere doseerfrequentie zoals om de dag) af tegen de last van de spierklachten.
■ Bepaal alleen bij het vermoeden op myotoxiciteit (spierpijn, krachtsverlies, donkerbruine urine (myoglobulinurie)) het CK. Bij een CK-stijging vijfmaal hoger dan de bovenwaarde normaalwaarde – zonder andere bekende oorzaak – moet de statine worden gestaakt. Als de symptomen verdwijnen en het CK normaliseert, kan worden overwogen de statine te herstarten in de laagste dosering of te switchen naar een andere statine in de laagste dosering, met zorgvuldige controle.  


Bloeddruk
■ De richtlijn gebruikt systolische bloeddruk voor risicostratificatie en streefwaarden.
■ Een spreekkamerbloeddruk ≥ 180 mmHg systolisch geldt als sterk verhoogd en is in principe altijd een behandelindicatie, ongeacht het risico op hart- en vaatziekten.
■ De indicatie voor behandeling wordt vooral bepaald door het absolute cardiovasculaire risico.
■ Behandeling kan overwogen worden bij (in het bijzonder relatief jonge) personen met een laag tienjaarsrisico, maar moet worden afgewogen tegen onzekerheden over de effectiviteit van behandeling, alsmede de voorkeur van de patiënt.
■ Alle soorten bloeddrukverlagende middelen zijn gelijkwaardig en hebben een even groot bloeddrukverlagend effect; al zijn er aanwijzingen dat bètablokkers minder effectief zijn dan diuretica, ACE-remmers, ARB’s en calciumantagonisten (zie tabel 5 voor voorkeursmiddelen in specifieke situaties).
■ Starten met combinatietherapie (twee middelen) kan worden overwogen bij patiënten met een sterk verhoogde bloeddruk of met een hoog risico op hart- en vaatziekten.


Therapieresistentie

Bij onvoldoende reactie op antihypertensieve behandeling moet allereerst gebrekkige compliantie worden overwogen, alsmede een wittejasseneffect, hoge zoutinname of alcoholgebruik. Enige vorm van ambulante meting wordt bij deze patiënten sterk aanbevolen.

Voeg spironolacton 25 tot 50 mg toe wanneer de bloeddrukstreefwaarde niet wordt gehaald na de initiële behandeling met een ACE-remmer of ARB, calciumantagonist en thiazidediureticum. Bij niet verdragen van spironolacton kan amiloride 10 tot 20 mg als alternatief worden overwogen.

Situatie Geneesmiddel
Verhoogde albuminurie (> 3 mg/mmol albumine/creatinine) ACE-R/ARB
Eerder MI/coronairlijden Bètablokkers, ACE-R/ARB
Angina pectoris Bètablokkers, calciumantagonist
Hartfalen ACE-R/ARB, bètablokkers, diuretica, mineralocorticoïdereceptorantagonist
Atriumfibrilleren Bètablokkers, non-dihydropyridine-calciumkanaalblokkers, ACE-R/ARB, ­mineralocorticoïdereceptorantagonist
Perifeer arterieel vaatlijden ACE-R
Diabetes mellitus ACE-R/ARB
Zwangerschap Methyldopa, labetalol, calciumantagonist
Mensen met een donkere huidskleur waarbij het risico bestaat op verminderde gevoeligheid van het renine-angiotensinesysteem Diuretica en calciumantagonisten

ACE-R = angiotensineconverterende enzymremmer; ARB = angiotensinereceptorblokker; diuretica = thiazide of thiazideachtig; MI = myocardinfarct

Tabel 5 Voorkeursgeneesmiddelen in specifieke situaties


Deel 5: Casuïstiek

Deze casuïstiek is met name bedoeld om de eerder besproken theorie te gebruiken in ‘de praktijk’ .

Casus 1 - Meneer Lukenberg 63 jaar

U ziet deze patiënt omdat hij zo moe is. VG: hypertensie Medicatie: hydrochloorthiazide 12,5 mg en metoprolol mga 50 mg en simvastatine 40 mg. Lab LDL 2,5.

Het valt u op dat zijn bloeddruk relatief laag is (118/72 pols 64 regulair). Hij is onder controle bij de POH-S en vertelt trots dat ze is altijd heel erg tevreden is. U vraagt hem hoe het kwam dat hij destijds moest beginnen met medicijnen voor de hoge bloeddruk. Hij vertelt dat hij geopereerd moest worden en dat de bloeddruk te hoog was volgens de anesthesist. De huisarts is toen begonnen met de hydrochloorthiazide.


Vraag 1)

Wat wilt u verder weten om zijn cardiovasculair risico te berekenen volgens de SCORE tabel? Meerder antwoorden zijn mogelijk!

 A  Familiar voorkomen HVZ
 B  Roken
 C  TC-HDL ratio
 D  De SCORE tabel is alleen te gebruiken zonder preventieve medicatie


Vraag 2)
Patiënt vraagt of hij eens mag kijken of hij de metoprolol of de hydrochloorthiazide kan stoppen. Zijn broer voelde zich veel beter zonder de bètablokker.
Hij vraagt welke bijwerkingen de hydrochloorthiazide kan hebben. Welke bijwerkingen komen bij meer dan 10 % van de patiënten voor (volgens Farmacotherapeutisch kompas).

 A  Stijging lipidenwaarden, hyperglykemie, laag natrium, laag kalium, hyperurikemie
 B  Hyperglykemie, laag natrium, laag kalium, hyperurikemie
 C  Laag natrium, laag kalium, hyperurikemie
 D  Laag natrium, laag kalium
 
Vraag 3)
Hij vraagt ook welke bijwerkingen de metoprolol kan hebben. Welke bijwerkingen komen bij meer dan 10 % van de patiënten voor (volgens Farmacotherapeutisch kompas)

 A  Vermoeidheid
 B  Vermoeidhei en (orthostatische) hypotensie
 C  Laag natriumm, laag kalium
 D  Jicht


Vraag 4)        
Uw patiënte stopt met de metoprolol . Hij vindt het wel een beetje spannend. Hij heeft thuis een goede bloeddrukmeter en vraagt hoe hij zijn bloeddruk het beste in de gaten kan houden. Welke instructie geeft u voor een geprotocolleerde thuismeting

 A  telkens eenmaal: 's morgens voor het ontbijt en ’s avonds 2 uur na het eten
 B  telkens tweemaal: ’s morgens voor het ontbijt en ’s avonds 2 uur na het eten
 C  telkens eenmaal: ’s morgens voor het ontbijt
 D  telkens tweemaal: ’s morgens voor het ontbijt en ’s avonds 2 uur voor het eten

Vraag 5)
Na 1 maand komt hij terug. Hij heeft het mooi opgeschreven en zijn bloeddruk blijft netjes (systole gemiddeld 124 en diastole 78) . Ook na het stoppen van de hydrochloorthiazide blijft de bloeddruk netjes. Hij vraagt of het ook een goed idee is om te  stoppen met de statine. Zijn LDL is immers 2,5. Welke informatie heeft u nodig?

Bloeddruk                                                               ja/nee
Leeftijd                                                                   ja/nee
Lipiden waarden zonder medicatie                             ja/nee
Tienjaarshart- en vaatziekte­sterfterisico                     ja/nee
Voorgeschiedenis (HVZ, DM, CNS,  familiair HVZ         ja/nee

Klik hier voor de antwoorden van Casus 1



Casus 2 - Mevrouw De Groot 59 jaar 

    Mevrouw de Groot komt bij u met hoofdpijn. Eigenlijk ziet u haar nooit. 5 jaar geleden met een otitis externa. U meet haar bloeddruk 3 maal op een verschillend moment en deze is gemiddeld 168/93. Haar VG is blanco, er komen geen HVZ in haar familie voor. Haar BMI is 23 kg/m, en lab (glucose, lipiden, eGFR/ creatinine) geeft geen afwijkingen. Ze rookt 12 sigaretten per dag.


    Vraag1)

    Zie figuur 2: wat is u volgende stap

     A  Niets, u richt zich verder alleen op de hoofdpijn
     B  U start met medicatie, de systole moet in ieder geval <
    140 mmHg zijn
     C  U bepaalt het risico met de SCORE tabel
     D  U start met medicatie, de diastole moet < 90 mmHg zijn

    Vraag 2)
    Haar TC-HDL ratio is 5. Haar systolische bloeddruk 168, ze rookt en haar leeftijd is 59  jaar. Wat is haar sterfte risico < 10 jaar volgens de SCORE
     tabel? En haar risico op ziekte en sterfte?

    I           Haar sterfte risico < 10 jaar is 6%
    II         Haar risico op ziekte en sterfte < 10 jaar is 25-30%

     A  Bewering I en II
     B  Alleen bewering I
     C  Alleen bewering II
     D  Geen van de beweringen

    Vraag 3)
    In welke risicocategorie valt zij volgens de SCORE tabel?

     A  Zeer hoog risico
     B  Hoog risico
     C  Laag tot matig verhoogd risico

    Vraag 4)
    Wat is het beleid bij een hoog risico volgens de tabel risicocategorieën en streefwaarden bij behandelindicatie en beleid?
    Overige gegevens < 70 jaar, SCORE ≥5% en <10% en niet kwetsbaar:
     
     A  Advies LDL
    -C < 2,6, systole < 150; leefstijl en overweeg medicamenteuze behandeling.
     B  Advies LDL-C < 1.8, systole < 150;  leefstijl en overweeg medicamenteuze behandeling.
     C  Advies LDL-C < 2,6, systole < 140 (evt 130): leefstijl en overweeg medicamenteuze behandeling.
     D  Advies LDL-C < 1.8, systole < 140 (evt 130): leefstijl en overweeg medicamenteuze behandeling.

    Vraag 5)
    U kiest voor de aanpak van leefstijl. U wilt haar overtuigen om te stoppen met roken. Patiënte vertelt dat ze dat toch al van plan was en dat het voor haar niet zo moeilijk is.
    Wat zou het risico zijn op sterfte en ziekte als de andere waarden hetzelfde blijven maar ze niet meer rookt?

     A  Haar sterfte risico < 10 jaar is dan 3%, haar risico op ziekte en sterfte < 10 jaar is 13-16%
     B  Haar sterfte risico < 10 jaar is dan 5%, haar risico op ziekte en sterfte < 10 jaar is 17-22%

    Vraag 6)
    In welke risicocategorie valt zij nu volgens de SCORE tabel?
     A  Zeer hoog risico
     B  Hoog risico
     C  Laag tot matig verhoogd risico

    Vraag 7)
    Wat is het beleid volgens de tabel risicocategorieën  en streefwaarden bij behandelindicatie
      en beleid?  < 70 jaar, SCORE ≥5% en <10% en niet kwetsbaar:

     A  Er verandert niets, de andere risicofactoren veranderen immers niet
     B  Leefstijl advies aanbevolen. Medicamenteuze behandeling zelden aangewezen


    Klik hier voor de antwoorden van Casus 2



    Casus 3 - Meneer Terlies 66 jaar, VG blanco

      Meneer Terlies komt bij u. Hij heeft een 24 uursmeting gehad en zijn gemiddelde bloeddruk is 160/92.
      U laat lab bepalen: LDL-C 4,2 TC-HDL 6      eGFR 50 ,       TG 1,0 albumine-creatinineratio (ACR) 5, glucose nuchter 5,8 Hij rookt 20 sigaretten per dag.



      Vraag 1)
      Zie figuur 2: wat is u volgende stap? 

       A  Niets, het is goed zo. Zijn voorgeschiedenis is immers blanco
       B  U bepaalt alleen het risico met de SCORE tabel
       C  Er is sprake van een matige chronische nierschade en dus een hoog risico. Daarna bepaalt u het risico met de SCORE tabel
       D  Er is sprake van ernstige chronische nierschade en dus een zeer hoog risico. Daarna bepaalt u het risico met de SCORE tabel

      Vraag 2)
      Zijn  TC-HDL ratio is 6. Zijn systolische bloeddruk 160, hij  rookt en zijn  leeftijd is 66  jaar. Wat is zijn sterfte risico < 10 jaar volgens de SCORE  tabel? En zijn risico op ziekte en sterfte?
      I           Zijn sterfte risico < 10 jaar is 16%
      II         Zijn risico op ziekte en sterfte < 10 jaar is 35-45%%
       
       A  Bewering I en II
       B  Alleen bewering I
       C  Alleen bewering II
       D  Geen van de beweringen

      Vraag 3)
      In welke risicocategorie valt hij volgens de SCORE tabel?

       A  Zeer hoog risico
       B  Hoog risico
       C  Laag tot matig verhoogd risico

      Vraag 4)
      Wat is het beleid bij een zeer hoog risico volgens de tabel risicocategorieën en streefwaarden bij behandelindicatie en beleid?
      Overige gegevens blanco voorgeschiedenis , matige chronische nierschade < 70 jaar, SCORE ≥10% en niet kwetsbaar:

       A  Advies LDL-C < 2,6, systole < 150 ; leefstijl en overweeg medicamenteuze behandeling.
       B  Advies LDL-C < 1.8, systole < 150;  leefstijl en meestal medicamenteuze behandeling.
       C  Advies LDL-C < 2,6, systole < 140 (evt 130): leefstijl en meestal medicamenteuze behandeling.
       D  Advies LDL-C < 1.8, systole < 140 (evt 130): leefstijl en meestal medicamenteuze behandeling.

      Vraag 5)
      U geeft voorlichting over de voordelen van gezonde voeding/beweging/ontspanning en stoppen met roken. U start een behandeling van de tensie.
      Welk middel heeft de voorkeur bij deze oer Hollandse man? Maak gebruik van tabel 5.

       A  Een diureticum
       B  Een bètablokker
       C  Een calciumantagonist
       D  Een ACE-remmer of ARB

      Vraag 6)
      Hoeveel % moet de LDL dalen? Welke keuze maakt u? Maak gebruik van Tabel 4 : Berekening van de gewenste LDL-daling

       A  Ja, er moet een daling plaats vinden van minder dan 40% , atorvastatine 1 dd 10 mg , rosuvastatine 1 dd 5 mg of simvastatine 1 dd 40 mg
       B  Ja, er moet een daling plaats vinden van meer dan 40%, atorvastatine 1 dd 10 mg,  rosuvastatine 1 dd 5 mg of simvastatine 1 dd 40 mg
       C  Ja, er moet een daling plaats vinden van minder dan 40% , geef atorvastatine 1 dd 20 mg of rosuvastatine 1 dd 10 mg.
       D  Ja, er moet een daling plaats vinden van meer dan 40%, geef atorvastatine 1 dd 20 mg of rosuvastatine 1 dd 10 mg


      Klik hier voor de antwoorden van Casus 3



      Deel 6: Leerdoel / vragen formuleren voor bijeenkomst 

      Na deze digitale nascholing komen er vast vragen in u op.

      Opdracht:
      Formuleer 5 vragen. Neem deze vragen ook mee naar de bijeenkomst! Tenminste 2 vragen moeten gaan over het verwijzen volgens de werkafspraak. Andere vragen mogen theoretische vragen zijn. U kunt ook vragen opstellen waarvan u hoopt dat uw collega huisartsen uw ideeën aan de hand zouden kunnen doen. (Bijvoorbeeld over de praktijkorganisatie rondom deze werkafspraak)