Inhoudsopgave
Deel 1: Kennis
Deel 2: Consult
Deel 3: Werkafspraak MCC Tergooi
Deel 4: Casuïstiek
Deel 5: Vragen formuleren voor DTO bijeenkomst
________________________________________________________
Kernboodschappen
|
Begrippen
Diepe veneuze trombose (DVT). Het vermoeden van DVT berust meestal op een pijnlijk en/of gezwollen (onder)been dat soms rood verkleurd is.
Er kan sprake zijn van een proximale of distale diepe veneuze trombose of bekkenvenentrombose (Figuur 1.).
Idiopathische DVT Wanneer er geen aanwijsbare risicoverhogende factoren zijn.
Secundaire DVT Wanneer er aanwijsbare risicoverhogende factoren aanwezig zijn.
Trombofilie Een neiging tot vorming van trombo-embolie. Hierbij spelen erfelijke en verworven afwijkingen van het stollingssysteem een rol.
Longembolie Een longembolie is een embolie (afsluiting) van een longslagader (arteria pulmonalis), waardoor het hierdoor verzorgde longweefsel niet of slechts gedeeltelijk van bloed kan worden voorzien. Mogelijke klachten zijn dyspnoe, tachypnoe, pijn vastzittend aan de ademhaling, onbegrepen hoesten, hemoptoë.
Een longembolie en een diep veneuze trombose zijn beide uitingen van dezelfde ziekte, ook wel veneuze tromboembolie (VTE) genoemd.
Posttrombotisch syndroom (PTS) Veneuze insufficiëntie als gevolg van een doorgemaakte DVT. Dit syndroom wordt gekenmerkt door oedeem, jeuk, pijn, trofische stoornissen, hyperpigmentatie en dilatatie van subcutane venen. Ook kunnen – meestal in een vergevorderd stadium – eczeem en ulceratie voorkomen.
| Figuur 1. Proximale DVT (links), bekkennenentrombose (midden) en distale DVT (rechts) |
 |
Epidemiologie
De incidentie van DVT in de huisartsenpraktijk is 0,5-1,5 per 1000 patiënten per jaar en is bij vrouwen hoger dan bij mannen. De incidentie neemt toe met de leeftijd.
Etiologie, pathofysiologie en risicofactoren
Bij het ontstaan van DVT spelen drie factoren (de trias van Virchow) een rol:
Genetische en verworven factoren kunnen elkaar versterken. Onder fysiologische omstandigheden wordt voortdurend een beperkte hoeveelheid intravasculaire trombine gevormd, maar tegelijk is ook het anticoagulante systeem actief. Bij een beschadiging van de vaatwand wordt binnen korte tijd lokaal een grote hoeveelheid trombine gevormd, wat een essentiële rol speelt bij de bloedstolling. Na de vorming van een stolsel komt de fibrinolyse op gang. Hierdoor wordt het stolsel afgebroken, waarbij D-dimeren vrijkomen.
Tot de risicofactoren voor DVT rekent men:
Beloop DVT
Een DVT ontstaat meestal in de kuitvenen. Het merendeel van de kuitvenentrombi lost vanzelf weer op. Regelmatig blijkt ook asymptomatische DVT voor te komen. Bij een trombose die zich beperkt tot de kuitvenen is de kans op het ontstaan van een longembolie waarschijnlijk klein. Slechts een klein deel van deze distale trombi groeit door naar een proximaal gelegen vene en kan dan resulteren in een longembolie.
De mortaliteit van DVT hangt nauw samen met het ontstaan van longembolieën. Een recidief van een longembolie of van een DVT (binnen acht jaar) komt voor bij ongeveer 30% van de patiënten. Het betreft vooral patiënten met een idiopathische DVT of met persisterende risicofactoren voor trombose.
Bij 15 tot 50% van de patiënten met DVT treedt het posttrombotisch syndroom (PTS) op. De kans daarop is het grootst na een recidief-DVT in hetzelfde been. PTS ontstaat na een diepe veneuze trombose met als restschade klepinsufficiëntie. Daardoor schiet de kuitspierpomp te kort en blijft er in het onderbeen voortdurend een hoge veneuze druk bestaan. De gevolgen daarvan zijn oedeemvorming en stoornissen in de (micro)circulatie, die kunnen leiden tot het klinische beeld van het posttrombotisch syndroom.
Differentiaaldiagnose
- Artritis (roodheid en zwelling rond een gewricht).
- Spierscheur/spierhematoom (meestal na een trauma of na lichamelijke activiteit; bij een zweepslag met acute pijn in de kuit).
- Lymfangitis (rode streep als gevolg van ontsteking van huidwond).
- Tromboflebitis (zwelling, roodheid en induratie over het verloop van een vene).
- Cellulitis/erysipelas (meer of minder scherp begrensde roodheid, warm aanvoelend, zwelling, soms met koorts).
- Lymfoedeem (na operatie, bestraling of een trauma waarbij lymfevaten of lymfeklieren werden beschadigd of verwijderd).
- (geruptureerde) Bakercyste (synoviale cyste in de knieholte, meestal geassocieerd met een intra-articulaire laesie; de cyste kan ruptureren, waarbij een pijnlijke zwelling in de kuit ontstaat).
- Posttrombotisch syndroom.- Veneuze compressie door een tumor of abces of een arteriële afsluiting.
Eerstelijnsbeslisregel
Inschatting risico op DVT
De afzonderlijke anamnestische gegevens en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek hebben een beperkte voorspellende waarde voor het stellen van de diagnose DVT of het uitsluiten ervan. Door deze gegevens in een klinische beslisregel samen te voegen en te kwantificeren, heeft de arts de mogelijkheid patiënten te classificeren in een hoog of laag risico op aanwezigheid van DVT. Op deze manier kan DVT worden uitgesloten bij patiënten met een laag risico op DVT en een negatieve D-dimeertest.
| Evaluatie eerstelijnsbeslisregel (niet indien klachten langer dan 30 dagen ofanticoagulantie!) |
| Item | Punten |
| 1. Man | 1 |
| 2. Gebruik orale anticonceptie | 1 |
| 3. Aanwezigheid maligniteit | 1 |
| 4. Operatie in de laatste maand | 1 |
| 5. Afwezigheid van trauma dat zwelling in kuit verklaart | 1 |
| 6. Uitgezette venen van het been | 1 |
| 7. Verschil maximale kuitomvang > 3 cm | 2 |
| * Tel de punten op. * Bij een score ≤ 3: verricht een D-dimeertest zelf of in het laboratorium (cito). * Bij een score ≥ 4: geen D-dimeertest nodig:direct verwijzen |
Score ≤ 3 én D-dimeertest negatief: DVT onwaarschijnlijk. Overweeg een andere diagnose.
Score ≥ 4 óf D-dimeertest positief: mogelijk DVT. Verwijs de patiënt dezelfde dag voor compressie-echografie. Wordt een niet-comprimeerbare vene gevonden (positieve echo), dan wijst dit op DVT.19) Bij een vermoeden van een recidief-DVT in hetzelfde been wordt overlegd met een internist over de verdere diagnostiek, omdat echografische diagnostiek in dit geval niet betrouwbaar is.
Bij een positieve D-dimeertest en een negatieve echo wordt de compressie-echografie na vijf à zeven dagen herhaald. Is de echo wederom negatief, dan is er geen sprake van DVT.
Bij een sterk vermoeden van DVT, ondanks een tweede negatieve compressie-echo, wordt overlegd met een internist.
Bij een negatieve echo en zwelling van het gehele been moet de mogelijkheid van een bekkenvenentrombose in de overwegingen worden betrokken.
D-dimeren
Binnen enkele uren na de vorming van een stolsel vindt afbraak van de fibrineketens plaats, waarbij D-dimeerfragmenten in de bloedsomloop komen. Een D-dimeerbepaling (uitgevoerd in combinatie met de eerstelijnsbeslisregel) waarvan de waarde lager is dan de afkapwaarde van de test, maakt een DVT onwaarschijnlijk. Een waarde boven de afkapwaarde kan wijzen op een DVT, maar ook op een maligniteit, een infectie, zwangerschap of een doorgemaakte operatie.
Diagnostiek naar onderliggend lijden
Routineonderzoek naar erfelijke trombofilie bij patiënten met DVT wordt niet aanbevolen, omdat de uitslag in het algemeen geen gevolgen heeft voor het therapeutisch beleid.
Onderzoek naar trombofiliefactoren via een verwijzing naar de internist of hematoloog wordt wel overwogen bij de volgende patiëntengroepen:
Routinematige screening op de aanwezigheid van een maligniteit wordt bij patiënten met DVT niet aanbevolen. Bij een klinisch vermoeden van een onderliggende maligniteit wordt gerichte nadere diagnostiek uitgevoerd.
________________________________________________________
Anamnese
Lichamelijk onderzoek
Afzonderlijke bevindingen van het lichamelijk onderzoek, waaronder de test volgens Homans, zijn te weinig gevoelig en specifiek om DVT te kunnen vaststellen of uitsluiten.
Beleid
Zie Eerstelijnsbeslisregel en D-dimeertest.
| Figuur 2. Diagnostisch algoritme |
 |
Indien diagnose diep veneuze trombose:
Ga na of er exclusiecriteria zijn voor thuisbehandeling van DVT onder supervisie van de huisarts:
Voorlichting en advies
- Bespreek de oorzaak van DVT en de aanwezige risicofactoren; bepaal of er sprake is van idiopathische of secundaire DVT.
- Ontraad oestrogeengebruik; stop het gebruik van orale anticonceptie direct na behandeling met cumarinederivaten.
- Bij symptomen of klachten die wijzen op een recidief-DVT, longembolie of complicaties van de antistolling moet de patiënt contact opnemen.
- Tijdens behandeling met laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) en compressieve zwachtels mobiliseren.
Niet-medicamenteuze behandeling
- Start bij oedeem met compressief zwachtelen (met korterekzwachtels) van het been; verwissel het verband bij fors oedeem tweemaal per week, bij afname van het oedeem eenmaal per week. Laat het verband dag en nacht zitten.
- Laat therapeutisch elastische onderbeenkousen (klasse III) aanmeten zodra geen oedeem (meer) aanwezig is. De behandelduur is doorgaans twee jaar.
Medicamenteuze behandeling
- Start dezelfde dag met laagmoleculairgewichtheparine-injecties (LMWH) s.c. (zie Tabel 1.) en een oplaaddosis cumarinederivaat. Meld de patiënt aan bij de trombosedienst.
- Continueer de LMWH ten minste vijf dagen. Staak de LMWH als de INR stabiel is en gedurende twee dagen > 2,0. De INR-streefwaarde is 2,5, met een therapeutische breedte van 2,0-3,5.
- Bepaal de duur van de behandeling met cumarinederivaten:
o DVT en een tijdelijk aanwezige riscofactor: behandelingsduur drie maanden;
o idiopathische DVT: behandelingsduur zes maanden.
Let op: patiënten met een maligniteit worden gedurende zes maanden behandeld met alleen LMWH.
| Tabel 1. Eenmaal daags doseerbare LMWH bij de behandeling van DVT |
| Middel (sterkte) | Wegwerpspuit (IE) | Dosering/kg | Dosering | per | gewichts- | klasse |
| nadroparine (19.000 IE/ml) | 0,6 ml (11.400) 0,8 ml (15.200) | 171 anti-Xa IE/kg | n.v.t. | 50-70 kg 0,6 ml | > 70 kg 0,8 ml | * |
| nadroparine (9.500 IE/ml) | 0,8 ml (7.600) | 171 anti-Xa IE/kg | < 50 kg 0,8ml | |||
| tinzaparine (20.000 IE/ml) | 0,5 ml (10.000) 0,7 ml (14.000) 0,9 ml (18.000) | 175 anti-Xa IE/kg | 40-60 kg 0,5 ml | 60-80 kg 0,7 ml | 80-100 kg 0,9 ml | * |
| enoxaparine (10.000 IE/ml) | 0,6 ml (6.000) 0,8 ml (8.000) 1,0 ml (10.000) | 150 anti-Xa IE/kg | < 50 kg 0,6-0,8 ml | 50-70 kg 1,0 ml | ||
| enoxaparine (15.000 IE/ml) | 0,6 ml (9.000) 0,8ml (12.000) 1,0 ml (15.000) | 150 anti-Xa IE/kg | 50-70 kg 0,6 ml | 70-90 kg 0,8 ml | > 90 kg 1,0 ml* | |
| dalteparine (25.000 IE/ml) | 0,4 ml (10.000) 0,5 ml (12.500) 0,6 ml (15.000) 0,72 ml (18.000) | 200 anti- Xa IE/kg | < 55 kg 0,4 ml | 55-65 kg 0,5 ml | 65-85 kg 0,6 ml | > 85 kg 0,72 ml* |
| * Bij gewicht >100 kg: raadpleeg het Farmacotherapeutisch Kompas. Verwar niet de profylactische dosering met de therapeutische toediening. Let op: zowel nadroparine als enoxaparine zijn leverbaar in twee verschillende sterkten. |
| Rij | Voorkeur 1e lijnswerkafspraak EDC Tergooiziekenhuizen= nadroparine 19.000 IE/ml! |
Coumarinederivaten
Voor welk cumarinederivaat wordt gekozen, wordt mede bepaald door afspraken met de plaatselijke trombosedienst. In Nederland heeft men de beschikking over het kortwerkende acenocoumarol 1 mg (Sintrom Mitis) en het langwerkende fenprocoumon 3 mg (Marcoumar). In het algemeen adviseren de trombosediensten de tabletten eenmaal per dag ’s avonds in te nemen, zodat bij een sterk afwijkende INR de dosering nog op de dag van controle kan worden aangepast.
Bij het starten van de antistollingsbehandeling wordt de eerste dagen een oplaaddosis gegeven volgens Tabel 2.
| Tabel 2. Opstartdosering coumarine derviaten |
| fenprocoumon 3 mg | acenocoumarol 1 mg | |
| eerste dag | 12 mg (4 tabletten) | 6 mg (6 tabletten) |
| tweede dag | 6 mg (2 tabletten) | 4 mg (4 tabletten) |
| derde dag | 3 mg (1 tablet) | 2 mg (2 tabletten) |
Bij patiënten met een verhoogd risico op bloedingen of bij patiënten met een hoge leeftijd is het raadzaam te beginnen met een lagere dosering.
De vervolgdosering wordt bepaald op geleide van de INR.
Controles
Controleer bij een patiënt na een week:
Preventie van (recidief-) DVT en longembolie
Consultatie of verwijzing
________________________________________________________
| Algemeen | Bij iedere verdenking DVT de Eerstelijnsbeslisregel gebruiken en zo nodig eerst de D-dimeertest doen ter afweging van de noodzaak voor een echo van het diepeveneuze systeem. Bij DVT zelfde dag starten laag-moleculairgewicht heparine (LMWH). Indien er sprake is van één of meer exclusiecriteria voor thuisbehandeling (zie onderaan) dan spoedverwijzing internist. | ||||||||||||||
| Verwijsvoorwaarden | Dagzorg, van maandag t/m vrijdag van 08.00-16.00 uur, dus niet tijdens ANW-dienst. - score ≤ 3, plus D-dimeertest positief → echo diepe veneuze systeem. - score ≥ 4 → echo diepe veneuze systeem. | ||||||||||||||
| Huisarts | Schat kans op DVT op basis Eerstelijns beslisregel (geldt niet bij patiënten die al anticoagulantia gebruiken):
Laat spoedecho doen bij score ≥ 4*, bellen met receptie afdeling Radiologie, maandag t/m vrijdag van 08.00-17.00 uur. *start eventueel al behandeling als spoed-echo niet mogelijkis. Vult aanvraagformulier in (meegeven aan patiënt). Draagt zorg voor de vervolgbehandeling (zie NHG standaard). Bekijkt patiënt opnieuw na 5-7 dagen bij negatieve echo, maar aanhoudende klachten. | ||||||||||||||
| Aanleveren info | Geeft ingevuld aanvraagformulier mee aan patiënt. | ||||||||||||||
| Patiënt | Gaat met aanvraagformulier dezelfde dag naar het Laboratorium en/of de Radiologie voor D-dimeer en/of spoedecho. Meldt zich na de echo, indien een DVT is aangetoond, op de SEH/dienstdoende internist voor de 1e toediening van de LMWH. Gaat voor de vervolgbehandeling weer naar de huisarts. | ||||||||||||||
| Specialist | Laboratorium doet op indicatie D-dimeer citobepaling. Radiologie maakt spoedecho, stuurt patiënt bij positieve echo voor de 1e toediening LMWH naar de SEH/dienstdoende internist. Dienstdoende internist start de behandeling, geeft instructie en advies voor de vervolgbehandeling door de huisarts (huisarts regelt trombosedienst volgende dag). | ||||||||||||||
| Behandeling | Richtlijn behandeling DVT; zie NHG-standaard DVT - met name: LMWH (Nadroparine 19.000 IE/ml) en coumarine in acute fase (doseringen zie Standaard) plus vervolgbehandeling. - bij oedeem compressief zwachtelen, gevolgd doorelastiek onderbeenkous. - bij hoge bloeddruk deze reguleren. | ||||||||||||||
| Exclusiecriteria thuisbehandeling DVT (= spoedverwijzing SEH/internist) | < 18 jaar. Zwangerschap. Ernstige en snel toenemende DVT. Nierinsufficientie, met name GFR < 30ml/min. (Vermoeden van) longembolie. Extreem overgewicht BMI>50. Risico op ernstige bloeding. Maligniteit aanwezig. |
Klik hier voor het Aanvraagformulier Verdenking Diep Veneuze Trombose (DVT) (digitaal invullen)
________________________________________________________
| Casus 1 Gineke is 21 jaar. Ze komt op uw spreekuur met pijn van haar linker onderbeen. Deze pijn heeft ze sinds gisterenmiddag. Het onderbeen voelt zwaar aan en is iets dikker dan het rechteronderbeen. Ze voelt zich niet ziek en heeft geen koorts. |
1) Welke aanvullende vragen stelt u?
Bekend:
Aard van de klachten: pijn, zwaar gevoel, zwelling,geen koorts lokalisatie van de klachten: linker onderbeen
Duur klacht: <1dag
Niet bekend:
• aanleiding, ontstaan en beloop van de klachten (trauma).
• risicofactoren voor DVT.
• klachten die kunnen wijzen op een longembolie: onbegrepen dyspnoe, tachypnoe, pijnvastzittend aan de ademhaling, onbegrepen hoesten, hemoptoë.
Gineke is sinds kort begonnen met de anticonceptiepil. Verder heeft ze geen risicofactoren voor trombose. Ze kan ook geen oorzaak aangeven voor het ontstaan van het dikkere onderbeen. Ze is niet kortademig, geen pijn vastzittende aan de ademhaling en hoest niet.
2) Noem 6 andere risicofactoren voor trombose?
3) Welk lichamelijk onderzoek voert u uit?
4) Hoe meet u de maximale omvang van de kuit?
De NHG-standaard doet geen uitspraak over hoe de meting moet gebeuren.
Vaak weten de assistentes beter hoe ze een kuit moeten opnemen: dit i.v.m. het aanmeten van steunkousen. Let er op dat u beide kuiten meet op dezelfde afstand van de knie!
Het linkerbeen van Gineke is niet rood, er zijn geen uitgezette variceuze venen. Er is wel druk pijn over het verloop van één van de vene. Haar temperatuur is 37.3 °C.
De maximale omvang van haar linker kuit is 3,5 cm groter dan die van haar rechter been.
5) Wat is de score van de 1e lijnsbeslisregel bij Gineke?
Gineke scoort punten op het gebruik van anticonceptie en het feit dat haar linkerkuit >3cm dikker is en er ook geen verklarende factor is voor de zwelling aan haar been. In het totaal heeft ze 4 punten.
6) Wat betekent de score van de 1e lijnsbeslisregel voor Gineke?
Ze heeft een score van 4: Laat spoedecho doen bij score ≥ 4*, bellen met receptie afdeling Radiologie, maandag t/m vrijdag van 08.00-17.00 uur.
Vult aanvraagformulier in (meegeven aan patiënt).
7) Wat doet u indien een spoedecho niet mogelijk is?
Start eventueel al behandeling als spoed-echo niet mogelijk is.
8) Wie start de behandeling bij een positieve echo?
Radioloog stuurt patiënt bij positieve echo voor de 1e toediening LMWH naar de SEH/dienstdoende internist.
Dienstdoende internist start de behandeling, geeft instructie en advies voor de vervolgbehandeling door de huisarts (huisarts regelt trombosedienst volgende dag).
| Casus 2 U ziet mevrouw Gerst van 39 jaar oud. Ze heeft een beetje verhoging en heeft, zoals ze het zelf zegt, pijn in haar longen. De pijn is erger als ze gaat liggen. Ze spreekt met korte zinnen. Volgens eigen zeggen is ze niet kortademig maar ze maakt haar zinnen vaak niet af om tussendoor naar adem te happen. Ze is 2,5 maand daarvoor bevallen van een gezonde zoon. Ze is net gestart met anticonceptie. Op uw vraag of ze ook pijn heeft in haar benen antwoordt ze ontkennend. Er is ook niets te zien aan haar benen vertelt ze u! |
1) Welke aanvullende vragen stelt u?
2) Mevrouw Gerst heeft sinds gisterenavond klachten. Buiten haar zwangerschap/kraambed en haar anticonceptie heeft ze niet echte risicofactoren voor een Diepe veneuze trombose. Haar BMI is wel 39. Wat onderzoekt u?
3) Haar temperatuur is 37,6 en pols 104/minuur. Verder vindt u bij lichamelijk onderzoekgeen bijzonderheden. Heeft de 1e lijns beslisregel invloed op uw verdere beleid?
Nee, ze heeft maar 1 punt bij de 1e lijns beslisregel.
4) Is het feit dat u alleen verhoging en een snelle pols vindt bij het lichamelijk onderzoek een bewijs dat er geen sprake is van een longembolie?
Bevindingen kunnen goed passen bij een longembolie.
5) Verwijst u en zo ja naar wie?
Bij verdenking longembolie patiënt met spoed verwijzen naar de SEH.
De anamnese en het lichamelijk onderzoek bij een longembolie is niet sensitief en aspecifiek!
Deze vraag is een uitstekende vraag voor het DTO. In de tweede lijn gebruiken ze de beslisregel van Wells.
Deze is echter niet voor de 1e lijn gevalideerd!
| Diagnostiek longembolie |
| Klinische beslisregel Wells longembolie | Punten |
| Klinische symptomen trombosebeen (minimaal zwelling en pijn bij palpatie) | 3 |
| Hartfrequentie groter dan 100/min | 1.5 |
| Immobilisatie of chirurgie in de afgelopen 4 weken | 1.5 |
| DVT of longembolie in voorgeschiedenis | 1.5 |
| Hemoptoë | 1 |
| Maligniteit (behandeling tot 6 maanden geleden of palliatie) | 1 |
| Longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose | 3 |
| Cut off: < 4: longembolie onwaarschijnlijk > 4: longembolie waarschijnlijk |
Na deze digitale nascholing komen er vast vragen in u op.
Opdracht:
Formuleer 5 vragen. Neem deze vragen ook mee naar de bijeenkomst! Tenminste 2 vragen moeten gaan over het verwijzen volgens de werkafspraak. Andere vragen mogen theoretische vragen zijn. U kunt ook vragen opstellen waarvan u hoopt dat uw collega huisartsen u ideeën aan de hand zouden kunnen doen. (Bijvoorbeeld over de praktijkorganisatie rondom deze werkafspraak)