Werkafspraak Fietsergometrie

Inhoudsopgave

Deel 1: Kennis

Deel 2: Consult

Deel 3: Werkafspraak MCC Tergooi

Deel 4: Casuïstiek

Deel 5: Vragen formuleren voor DTO bijeenkomst
______________________________________________

Deel 1: Kennis

Begrippen
Angina pectoris (AP): (pijn)klachten op de borst, die vermoedelijk worden veroorzaakt door voorbijgaande ischemie van het myocard.
Stabiele AP: indien het klachtenpatroon gedurende langere tijd bij herhaling optreedt bij dezelfde mate van inspanning of bezigheid. De klachten zijn voorspelbaar voor de patiënt.
Instabiele AP (IAP): AP in rust, AP korter dan twee maanden die ernstig of frequent is, AP waarbij de klachten duidelijk vaker, ernstiger, langduriger of bij minder inspanning optreden dan voorheen, AP die optreedt binnen 2 weken na een acuut myocardinfarct of binnen 2 weken na een percutane coronaire interventie.

Algemeen
Pijn op de borst heeft in de huisartsenpraktijk in 10-15% van de gevallen een cardiovasculaire oorzaak. De incidentie van AP in de huisartsenpraktijk is ongeveer 2,6 per 1000 mannen en 2,5 per 1000 vrouwen per jaar; de prevalentie is ongeveer 26 per 1000 mannen en 21 per 1000 vrouwen per jaar. De incidentie en prevalentie nemen sterk toe met de leeftijd, zowel bij mannen als bij vrouwen en vooral boven de 65 jaar.

Pathogenese
Angina pectoris wordt meestal veroorzaakt door belangrijk obstructief coronairlijden op basis van coronairsclerose. De angineuze klachten ontstaan door ischemie van het myocard. Het inspanningsniveau waarbij klachten optreden, wordt met name bepaald door de ernst van de coronairsclerose. Discrepantie tussen de vraag naar en het aanbod van zuurstof in het myocard kan ontstaan indien de vraag naar zuurstof toeneemt, zoals bij stijging van bloeddruk en hartfrequentie optredend bij lichamelijke inspanning, emoties, blootstelling aan koude, bij koorts en incidenteel bij hyperthyreoïdie, of als het aanbod aan zuurstof afneemt, zoals na een zware maaltijd of bij anemie. Andere aandoeningen die AP kunnen geven door een verminderd aanbod van zuurstof zijn hartklepgebreken en coronairspasmen.

De mate van pijn is geen goede indicator voor de ernst van de ischemie. Bij patiënten met AP kunnen zich ook ischemische periodes voordoen zonder dat dit gepaard gaat met klachten.

Beïnvloedbare risicofactoren van coronairsclerose kunnen zijn: roken, hypercholesterolemie, hypertensie, diabetes mellitus, obesitas en weinig lichaamsbeweging.

Niet-beïnvloedbare risicofactoren zijn: mannelijk geslacht, leeftijd, hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis of bij (eerstegraads) familieleden voor het zestigste jaar, genetische factoren en bij vrouwen de postmenopauze.

Typische AP, atypische AP en aspecifieke thoracale pijn
Bij aanwezigheid van de drie volgende symptomen wordt de diagnose typische AP gesteld.
Bij aanwezigheid van twee van de symptomen wordt de diagnose atypische AP gesteld.
Bij aanwezigheid van één of geen van de symptomen wordt de diagnose aspecifieke thoracale pijn gesteld.

1. Retrosternale klachten (beklemming, drukkend, samensnoerend gevoel op de borst);
2. Provocatie van de klachten door inspanning, kou, warmte, emoties of zware maaltijd;
3. Verdwijning van de klachten in rust binnen vijftien minuten en/of door het gebruik van sublinguaal toegediende nitraten binnen enkele minuten.

Met het oog op het vervolgbeleid maakt de huisarts een inschatting van de kans op belangrijke coronairsclerose. Dit kan men doen op grond van:

1. Aard van de pijn (meer kans bij typische AP, daarna bij Atypische AP, daarna aspecifieke thoracale klachten)
2. Aanwezigheid risicofactoren als DM, roken, familiaire predispositie, hypertensie en een verhoogd cholesterolgehalte
3. Uitstraling naar linker of rechter arm, linker schouder, hals, kaak, epigastrio of rond xifoïd of tussen de schouderbladen.

Kenmerken die tegen AP pleiten zijn: scherpe pijn, in een beperkt gebied gelokaliseerde pijn, tintelingen, lokale drukpijn, houdingsafhankelijke pijn en ademhalingsafhankelijke pijn.

Andere oorzaken pijn op de borst:

• Myogene of costosternale aandoeningen;
• Gastro-intestinale aandoeningen, zoals oesofagitis, oesofagusspasmen, ulcus pepticum en cholelithiasis;
• Pulmonale aandoeningen zoals pneumonie (pijn vastzittend aan de ademhaling)
• Nerveus-functionele klachten zoals hyperventilatie bij een angst- of paniekstoornis. (Angina pectoris kan ook gepaard gaan met hyperventilatie!)

De classificatie van de New York Heart Association (NYHA)
Klasse 1: geen klachten of alleen klachten bij excessief zware inspanning;
Klasse 2: in het dagelijks leven geen klachten, maar wel bij flinke inspanning;
Klasse 3: klachten bij normale dagelijkse activiteiten; Klasse 4: klachten bij geringe inspanning en in rust.
______________________________________________

Deel 2: Consult

Anamnese

• Aard, lokalisatie, uitstraling en frequentie
• Uitlokkende factoren: inspanning, emoties, kou, warmte
• Begeleidende vegetatieve verschijnselen: zweten, misselijkheid, bleek gelaat, angst, onrust
• Duur van de klachten en hoe lang de klachten bestaan
• Risicofactoren voor coronairsclerose: roken, diabetes mellitus, hypertensie en een verhoogd cholesterolgehalte, Hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis of in de familie
• Medicatiegebruik, comorbiditeit en intoxicaties
• Ernst van de klachten: de mate van inspanning waarbij klachten optreden, recente verergering: frequentietoename, optreden bij een lager inspanningsniveau of langere duur van de aanvallen.

Het is belangrijk er rekening mee te houden dat de klachten bij vrouwen, ouderen en diabetespatiënten vaak minder duidelijk zijn.

Lichamelijk onderzoek

1. palpatie van de pols;
2. bloeddrukmeting;
3. auscultatie van het hart: frequentie, ritme, souffles (mogelijk passend bij hartkleplijden);
4. auscultatie van de longen: crepitaties die niet verdwijnen door hoesten (passend bij hartfalen).
5. gewicht (nodig voor verwijzing volgens werkafspraak Tergooi)

Laboratorium onderzoek

Evaluatie

Is de diagnose na één consult niet duidelijk, dan vraagt de huisarts de patiënt aard, frequentie, uitlokkende momenten en duur van de pijnaanvallen op te schrijven, om later tot een meer definitieve diagnose te komen. Bij een intermediaire kans op AP wordt eenmaal daags een tablet van 80 mg acetylsalicylzuur en op proef aanvalsmedicatie (bijvoorbeeld 5 mg isosorbidedinitraat sublinguaal) meegegeven. Evaluatie over een langere periode geeft meer duidelijkheid. Ook patiënten bij wie de diagnose AP (nog) niet duidelijk is, worden regelmatig gecontroleerd.

Rust-ECG
De betekenis van een rust-ECG voor het stellen van de diagnose AP is gering. Toch is bij patiënten met een grote kans op belangrijke coronairsclerose een rust-ECG aangewezen omdat dit afwijkingen kan laten zien die van belang zijn voor de prognose.

Inspannings-ECG
Inspanningsonderzoek (fietsergometrie) bij patiënten met stabiele klachten van atypische angina pectoris* of aspecifieke thoracale pijn. Deze patiënten hebben respectievelijk een intermediaire kans (30-70%) of kleine kans op coronairsclerose.
Doel van dit ECG: de kans op coronairsclerose verder te onderzoeken.
Doelgroep: patiënten bij wie het met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek niet mogelijk blijkt de diagnose AP voldoende aannemelijk te maken of met voldoende zekerheid uit te sluiten (intermediaire kans op belangrijke coronairsclerose, atypische AP).
Contra-indicaties
AMI, alle vormen van instabiele AP, manifest hartfalen, acute myocarditis, recente pulmonale embolie of trombose, ernstige aortaklepstenose, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, BF, WPW, pacemaker, ernstige hypertensie - systolisch >200 mmHg of diastolisch >110 mmHg - en lichamelijke of geestelijke handicaps waardoor inspanning niet (goed) mogelijk is. DE PATIËNT MOET KUNNEN FIETSEN!
LInkerbundeltakblok, digoxinegebruik, slechte conditie, pulmonale problemen en claudicatioklachten  maken het inspanningsECG nondiagnostisch!

Let op:
Voorafgaand aan het inspannings-ECG wordt ook altijd een rust-ECG gemaakt. Patiënten krijgen naast adequate voorlichting ook een behandeling met acetylsalicylzuur en een aanvalsbehandeling met nitraat. Starten met bètablokkers vóór een diagnostisch inspannings-ECG wordt niet aanbevolen. Als de kans op belangrijke coronairsclerose op grond van de uitslag van het inspannings-ECG klein is, wordt deze medicatie gestaakt (en een andere diagnose overwogen/gesteld); bij een intermediaire kans wordt de medicatie voortgezet tot een bevredigende diagnose is gesteld; bij een grote kans op coronairsclerose start de huisarts de volledige behandeling.

Richtlijnen Beleid
Voorlichting
De huisarts bespreekt:

• wat AP is en de provocerende momenten, het beloop en de invloed van leefregels daarop. Door adequate behandeling verminderen de klachten en verbetert de prognose.
• het behandeldoel, waarbij hij uitlegt dat de patiënt bij een voor hem normaal inspanningsniveau nog een enkele maal wat klachten kan verwachten of volledig klachtenvrij kan functioneren.
• het belang van preventie van hart- en vaatziekten.
• dat afhankelijk van het beloop en de ernst van de AP werkzaamheden hervat of voortgezet kunnen worden.
• dat seksuele activiteit  niet hoeft  te worden ontraden indien de patiënt zonder pijn op de borst stevig kan wandelen of bijvoorbeeld tuinieren.
• dat de patiënt bij  frequentere aanvallen, grotere behoefte aan aanvalsmedicatie, langer aanhoudende klachten of sneller optredende pijn (bijvoorbeeld in rust of 's nachts) contact opneemt met de huisarts (IAP).

In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kunnen aan de patiënt de NHG-Patiëntenbrieven over stabiele angina pectoris worden meegegeven.

Niet-medicamenteuze behandeling
De patiënt kan zelf zijn prognose verbeteren en zijn inspanningstolerantie vergroten dmv:

• Stoppen met roken. Roken versnelt het proces van atherosclerose en vergroot duur en frequentie van de myocardischemie.30)
• Een trainingsprogramma: stevig wandelen, fietsen, zwemmen en tuinieren. Lichaamsbeweging beïnvloedt ook andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten gunstig.31)
• Gezonde voeding, volgens de richtlijnen voor goede voeding.32)
• Afvallen. Bij een Quetelet-index >25 is een streven naar 10% gewichtsreductie realistisch.33)
• Beperking alcoholconsumptie (maximaal 2 eenheden per dag).

Geef een algemeen bewegingsadvies: drie- tot vijfmaal per week twintig tot zestig minuten wandelen, fietsen, joggen of zwemmen met een zodanige intensiteit dat nog net een gesprek gevoerd kan worden. Of adviseer een lichamelijk meer actieve levensstijl die aansluit bij de dagelijkse routine van de patiënt.

Medicamenteuze behandeling
De medicamenteuze behandeling bij AP valt te verdelen in

A) Aanvalsbehandeling
Indien na het staken van de inspanning de klachten niet direct verdwijnen:

Als de klachten niet binnen 15 minuten afnemen, moet de huisarts gewaarschuwd worden. Adviseer de eerste dosis in te nemen in zittende of liggende houding. Preventief gebruik wordt geadviseerd bij bekende uitlokkende factoren.
Bij het gebruik van sildenafil of een vergelijkbaar preparaat in de voorafgaande 24 uur zijn nitraten gecontraïndiceerd.

B) Onderhoudsbehandeling
De patiënt komt in aanmerking voor onderhoudsbehandeling bij meer dan twee aanvallen per week. Aanvalsbehandeling kan hierbij worden voortgezet. Doseer op geleide van de klachten en de verbetering van de inspanningstolerantie. Monotherapie heeft de voorkeur.

Eerste keus
Cardioselectieve bètablokker: Start laag en verhoog de dosering geleidelijk in de loop van enkele weken. Streef naar een hartfrequentie van 50 à 60 slagen per minuut.

Bètablokkers hebben vooral een gunstige werking als AP optreedt in combinatie met hypertensie of bij een myocardinfarct of tachycardie in de voorgeschiedenis.
Contra-indicatie: Hypotensie, hartfrequentie lager dan 60 slagen per minuut.
Relatieve contra-indicaties: astma, COPD en perifeer arterieel vaatlijden.
Bij chronisch hartfalen wordt het voorschrijven van bètablokkers overgelaten aan de cardioloog (zie Consultatie/verwijzing).

Tweede keus
(Bij bijwerkingen van of contra-indicaties voor bètablokkers) Langwerkende nitraten als initiële (mono)therapie. Doseer op geleide van de inspanningstolerantie en de afname van de angineuze klachten. Verhoog de dosering geleidelijk in de loop van enkele dagen. Vaak is met tabletten of capsules met gereguleerde afgifte 50-60 mg per dag voldoende. Doseer bij ouderen lager ter vermijding van hypotensie. Om het ontstaan van nitraattolerantie te voorkomen, wordt geadviseerd bij tabletten en capsules met gereguleerde afgifte niet vaker dan eenmaal daags te doseren, afhankelijk van het tijdstip van de aanvallen 's morgens of 's avonds.

Contra-indicaties: langwerkende nitraten: ernstige anemie en hypotensie.

Derde keus
(als zowel voor bètablokkers als voor nitraten een contra-indicatie bestaat of als deze middelen slecht verdragen worden.)

Contra-indicaties zijn: sick-sinussyndroom, tweede- en derdegraads AV-blok.

Combinatiebehandeling
Indien de AP-klachten blijven bestaan ondanks optimale dosering van één medicament, gaat de huisarts over op combinatiebehandeling. De eerste keus is een combinatie van een onderhoudsbehandeling met een bètablokker en nitraten, maar vanwege contra-indicaties en bijwerkingen kunnen ook andere combinaties gekozen worden. Indien een bètablokker wordt gecombineerd met een calciumantagonist gaat de voorkeur uit naar een langwerkend dihydropyridine (bijvoorbeeld nifedipine met vertraagde afgifte), omdat bij gelijktijdig gebruik van een bètablokker met verapamil of diltiazem sinusbradycardie, AV-blok en hartfalen kunnen voorkomen. Bij onvoldoende resultaat van combinatiebehandeling is verwijzing naar een cardioloog aangewezen.

C) Secundaire preventie van hart- en vaatziekten.
Aan elke patiënt bij wie de diagnose stabiele AP is gesteld, wordt preventief acetylsalicylzuur voorgeschreven. Acetylsalicylzuur reduceert de kans op myocardinfarct, CVA, of sterfte ten gevolge van een hartvaataandoening bij patiënten met een hoog risico hierop met ongeveer een kwart. Bij patiënten met stabiele AP is een dosis van 80 mg per dag effectief. Als er een allergie bestaat voor acetylsalicylzuur of acetylsalicylzuur is gecontraïndiceerd, kan eenmaal daags een tablet van 75 mg clopidogrel worden voorgeschreven. Daarnaast draagt de huisarts er zorg voor de bloeddruk goed te regelen, een hypercholesterolemie adequaat te behandelen en patiënten met diabetes mellitus goed in te stellen. (Zie desbetreffende NHG-Standaarden).

Controles
Patiënten die worden ingesteld op medicatie worden wekelijks gecontroleerd tot een stabiele instelling verkregen is. Ook patiënten die tijdens de diagnostische fase acetylsalicylzuur en nitraat voor aanvalsbehandeling krijgen voorgeschreven, worden regelmatig gecontroleerd. De huisarts bespreekt het beloop, eventuele klachten en vragen, werking en mogelijke bijwerkingen van geneesmiddelen en de risicofactoren. Tijdens controles komen de leefregels opnieuw ter sprake en bespreekt de huisarts dat de patiënt bij het ontstaan van tekenen van IAP direct contact moet opnemen. Bij een stabiele instelling volstaat jaarlijkse controle ten behoeve van voorlichting en ter controle van beïnvloedbare risicofactoren (zie desbetreffende NHG-Standaarden). Lichamelijk onderzoek omvat bloeddrukmeting en bepaling van de hartfrequentie.

Consultatie/verwijzing
De huisarts verwijst patiënten ter beoordeling van de vraag of nadere diagnostiek en/of (niet-) medicamenteuze behandeling noodzakelijk is bij:49)

• angineuze klachten die niet binnen 15 minuten afnemen in rust of na behandeling met nitraten (ACS met klachten in rust): met spoed (zie NHG-Standaard Acuut coronair syndroom);
• instabiele AP zonder klachten in rust (zie eerder): binnen 24 uur;
• angineuze klachten die ondanks behandeling met twee middelen blijven bestaan en aanzienlijke beperkingen geven in het dagelijks leven;
• patiënten met een intermediaire kans op belangrijke coronairsclerose (tussen de 30% en 70% kans; met name atypische AP), bij wie een inspanningstest niet mogelijk is op medische gronden (en bijvoorbeeld een thalliumscan wel diagnostische informatie kan geven) of omdat vrije toegang niet tot de mogelijkheden behoort;
• patiënten bij wie tijdens een inspanningstest forse afwijkingen worden vastgesteld, zoals een lage maximale inspanningscapaciteit en forse inspanningsgeïnduceerde ischemie (zich uitend in ST-segmentdepressie >2 mm);
• AP-patiënten met chronisch hartfalen in de voorgeschiedenis.

________________________________________________

Deel 3: Werkafspraak Fietsergometrie (MCC Tergooi)

* Typische angina pectoris (AP) wordt gekenmerkt door de volgende 3 symptomen, maar bij atypische angina pectoris zijn slechts
twee van de drie kenmerken aanwezig, bij aspecifieke pijn op de borst is géén of slechts één kenmerk aanwezig:

1. retrosternale klachten (beklemmend, drukkend, samensnoerend gevoel).
2. provocatie van klachten door inspanning of emoties.
3. verdwijnen van klachten in rust en/of sublinguaal nitraat in 2-15 minuten.

Waarde Fietsergometrie is het grootst bij atypische angina pectoris namelijk:

Aanvraagformulier Fietsergometrie (digitaal invullen)
______________________________________________________

Deel 4: Casuïstiek

1) Welke aanvullende vragen stelt u?

• Aard, lokalisatie, uitstraling en frequentie
• Uitlokkende factoren
• Begeleidende vegetatieve verschijnselen
• Duur van de klachten en hoe lang de klachten bestaan
• Risicofactoren voor coronairsclerose
• Medicatiegebruik, comorbiditeit en intoxicaties
• Ernst van de klachten

Mevrouw heeft ongeveer 3 maal per week een drukkend gevoel op de borst (meestal bij het fietsen). De aanvallen duren meestal ongeveer 5 - 10 minuten. De pijn zit tussen de borsten en soms iets in de linker arm. Ze heeft geen vegetatieve verschijnselen. Beide ouders zijn vroeg gestorven aan een hartinfarct.

2) Is er sprake van Angina Pectoris? Zo ja: Is er sprake van een typische AP?

Ja er is sprake van een typische Angina Pectoris: 3 van de volgende symptomen zijn aanwezig:

1. retrosternale klachten (beklemmend, drukkend, samensnoerend gevoel).
2. provocatie van klachten door inspanning of emoties.
3. verdwijnen van klachten in rust en/of sublinguaal nitraat in 2-15 minuten.

3) Is er sprake van een stabiele Angina Pectoris?

Uit de gegevens die u nu heeft lijkt het een stabiele situatie. Het is aan te raden specifiek te vragen of de klachten de laatste tijd vaker voorkomen of ze langer duren en of dat ze klachten heeft bij minder inspanning dan voorheen.

4) Voert u lichamelijk onderzoek uit?

Ja.

• palpatie van de pols;
• bloeddrukmeting;
• auscultatie van het hart: frequentie, ritme, souffles (mogelijk passend bij hartkleplijden);
• auscultatie van de longen: crepitaties die niet verdwijnen door hoesten (passend bij hartfalen).
• gewicht ( nodig voor verwijzing volgens werkafspraak Tergooi)
• Bij lichamelijk onderzoek vindt u een pols van 72 ra, een bloeddruk van 150/90, aan hart en longen gb. Haar BMI is 34.

5) Bepaalt u lab?

Nee: er zijn geen aanwijzingen voor anaemie of afwijkende schildklier.

6) Verwijst u mevrouw voor fietsergometrie?

Nee, dit onderzoek is bedoeld voor patiënten met stabiele klachten van atypische angina pectoris of aspecifieke thoracale pijn.

7) Wat is uw verdere beleid?

8) Geeft u medicatie en zo ja: kunt u uw medicatie advies onderbouwen?

Mevrouw heeft stabiele AP, vaker dan 2 maal per week een aanval en dus komt ze naast aanvalsbehandeling en secundaire preventie in aanmerking voor onderhoudsbehandeling.

9) Welk advies geeft u mevrouw voor het gebruik van de aanvalsbehandeling?

• Als de klachten niet binnen 15 minuten afnemen, moet de huisarts gewaarschuwd worden
• Neem de eerste dosis in zittende of liggende houding. ( evt. ontstaan lage bloeddruk)
• Preventief gebruik wordt geadviseerd bij bekende uitlokkende factoren.

10) Spreekt u een controle af en op welke termijn? Zo ja: wat bespreekt u en welk lichamelijk onderzoek voert u uit?

Ja: wekelijks gecontroleerd tot een stabiele instelling verkregen is.

• Bespreek het beloop, eventuele klachten en vragen, werking en mogelijke bijwerkingen van geneesmiddelen en de risicofactoren.
• Bespreek leefregels.
• Bespreek dat de patiënt bij het ontstaan van tekenen van IAP direct contact moet opnemen.

Bij een stabiele instelling volstaat jaarlijkse controle ten behoeve van voorlichting en ter controle van beïnvloedbare risicofactoren Lichamelijk onderzoek omvat bloeddrukmeting en bepaling van de hartfrequentie.

1) Is er sprake van angina pectoris en zo ja typisch of atypisch?
Is er sprake van stabiele of instabiele angina pectoris?

De pijn zit niet retrosternaal. Mevrouw voldoet dus aan twee van de symptomen. De diagnose is dus atypische angina pectoris. (stabiel)
Bij aanwezigheid van de drie volgende symptomen wordt de diagnose typische AP gesteld.

2) Zowel bij de anamnese als het lichamelijk onderzoek komen geen bijzondere zaken aan het licht. Wat is uw beleid?

Er is een indicatie voor fietsergometrie.

3) Hoe regelt u een fietsergometrie?

Indien u een ECG apparaat in uw bezit heeft kunt u een rust ECG laten maken.

Mevrouw voldoet aan de verwijsvoorwaarden voor fietsergometrie. U geeft haar de patiënteninformatie voor ergometrie.
U faxt het ingevulde aanvraagformulier naar locatie Hilversum of Blaricum (i.o.m. patiënt).
U vertelt de patiënte dat ze gebeld wordt door de functieafdeling: afspraak binnen 1 week.

4) Maakt u een afspraak met de patiënte?

Ja, u maakt een afspraak met de patiënte voor na het onderzoek.

5) Geeft u de patiënte een recept?

Ja , mevrouw krijgt een recept voor aanvalsbehandeling en acetylsalicylzuur als secundaire preventie.

6) Mevrouw vraagt aan u hoe lang het onderzoek duurt en of ze sportkleding aan moet trekken.
Wat is daarop uw antwoord? (zie patiëntenbrief)

Het onderzoek duurt ongeveer 30 minuten. Mevrouw moet inderdaad makkelijke, sportieve kleding en schoeisel aandoen.

______________________________________________________

Deel 5: Leerdoel/ vragen formuleren voor bijeenkomst

Na deze digitale nascholing komen er vast vragen in u op.

Opdracht:
Formuleer 5 vragen. Neem deze vragen ook mee naar de bijeenkomst! Tenminste 2 vragen moeten gaan over het verwijzen volgens de werkafspraak. Andere vragen mogen theoretische vragen zijn. U kunt ook vragen opstellen waarvan u hoopt dat uw collega huisartsen u ideeën aan de hand zouden kunnen doen. (Bijvoorbeeld over de praktijkorganisatie rondom deze werkafspraak)