Inhoudsopgave
Deel 3: Werkafspraak MCC Tergooi
Deel 5: Leerdoel/ vragen formuleren voor bijeenkomst
______________________________________________________
Begrippen
Maagklachten: Niet-acute klachten van pijn in de bovenbuik of zuurbranden, eventueel in combinatie met misselijkheid, een opgeblazen gevoel en een snelle verzadiging.
Functionele maagklachten: Maagklachten waar geen pathologische oorzaak voor gevonden kan worden.
Alarmsymptomen: Haematemesis, melaena, en maagklachten in combinatie met aanhoudend braken, passagestoornissen, ongewild gewichtsverlies of anemie.
Melaena: Zwarte stoelgang als gevolg van bloed in de ontlasting.
Haematemesis: Bloed (= haem-) in het braaksel (= emesis).
Dysfagie: Slikstoornis.
Regurgitatie: Oprisping, het terugkomen van spijs of drank direct na het doorslikken.
Typische refluxklachten: Overwegend zuurbranden en/of regurgitatie
Algemeen
Maagklachten komen frequent voor in de huisartsenpraktijk In Tabel 1 wordt weergegeven waardoor deze maagklachten worden veroorzaakt.
| Tabel 1: Diagnose bij maagklachten |
| % van patiënten | Diagnose |
| 20 tot 25% | Zuurbranden en/of regurgitatie, al of niet met oesofagitis, die veroorzaakt worden door gastro-oesofageale refluxziekte. |
| 5% | Ulcus duodeni of ventriculi. |
| <1% | Maligniteiten van maag en slokdarm. |
| 60 à 70% | Functionele maagklachten. |
Oorzaken maagklachten:
- Exogene factoren: geneesmiddelen, roken en voeding.
- Een veranderde gastro-intestinale motoriek.
- Psychische factoren (invloed bij maagklachten is onduidelijk!).
- H. pylori.
Maagklachten en het risico bij NSAID gebruik:
1. Sterk verhoogd risico op complicaties:
- Leeftijd >70 jaar.
- Patiënt met ulcuslijden of ulcuscomplicaties in de voorgeschiedenis.
2. Verhoogd risico op complicaties:
- Leeftijd 60-70 jaar.
- Ernstig invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes.
- Gebruik van anticoagulantia of acetylsalicylzuur.
- Langdurig gebruik van een hoge dosering van een NSAID, corticosteroïden of specifieke serotonineheropnameremmers (SSRI's).
Vermijd bij risicopatiënten het voorschrijven van NSAID's: Maagklachten komen ook bij kortdurend gebruik en bij lage doseringen veelvuldig voor. Voor pijnstilling volstaat in veelgevallen paracetamol in een voldoende hoge en frequente dosering.
Is langdurig gebruik van NSAID's noodzakelijk, combineer het NSAID dan met een protonpompremmer of misoprostol of overweeg een COX-2-selectieve NSAID bij grote bezwaren tegen het gebruik van meerdere medicijnen.
Helicobacter pylori-diagnostiek
Indicatie: niet bij refluxziekte passende klachten, vooral bij een verhoogd risico op ulcuslijden (eerder ulcus, mannelijk geslacht, hogere leeftijd, roken en hongerpijn).
Diagnostiek: Laat in een laboratorium een serologische test, faecestest of (bij voorkeur) ureumademtest verrichten.
Ureumademtest: betrouwbaar vanaf 4 weken.
Serologie: alleen als een titer van vóór de behandeling bekend is.
Endoscopisch onderzoek
Met behulp van endoscopie is het mogelijk:
1. Ulcuslijden en oesofagitis aan te tonen.
2. Onderzoek naar infectie met H. pylori uit te voeren.
3. Een maligniteit uit te sluiten.
Voor röntgenonderzoek van de slokdarm en maag is vrijwel geen plaats meer!
______________________________________________________
Anamnese
- Aard klachten: zuurbranden, pijnklachten, begeleidende symptomen (opgeblazen gevoel, misselijkheid, braken).
- Alarmsymptomen: haematemesis, melaena, en maagklachten in combinatie met aanhoudend braken, passagestoornissen, ongewild gewichtsverlies of anemie.
- Ernst, duur en beloop van de klachten.
- Defecatiepatroon, algemeen welbevinden.
- Beïnvloedende factoren: intoxicaties (vooral alcohol, roken), voeding, (zelf)medicatie (vooral NSAID's), psychosociale problematiek en ongerustheid.
- Voorgeschiedenis.
Lichamelijk onderzoek
Het lichamelijk onderzoek is gericht op het uitsluiten van andere pathologie.
- Buik: inspectie, percussie, auscultatie en palpatie van de buik.
- Bij vermoeden melaena: rectaal toucher.
Beleid/Behandeling
Algemene voorlichting:
- Stop met roken en vermijd alcoholgebruik.
- Vermijd voedingsmiddelen die uit ervaring klachten kunnen geven.
- Staak NSAID's en acetylsalicylzuur of vervang deze door paracetamol.
- Bij refluxklachten:
1. Afvallen bij obesitas.
2. Bestrijd hoest en obstipatie.
3. Verhoog het hoofdeinde van het bed bij nachtelijke klachten.
| Zowel in de CBO richtlijn als in de NHG standaard wordt het gebruik van antacida en H2 receptorantagonisten geadviseerd in geval van een eerste episode met maagklachten. In de praktijk lijkt dit standpunt achterhaald. In deze nascholing wordt gekozen voor het gebruik van protonpompremmers, ook in een eerste episode van maagklachten. |
Er zijn drie beleidsopties (zie Figuur 1).
1. (Proef)behandeling met een protonpompremmer.
Contra-indicatie: alarmsymptomen.
Indicatie:
- typische refluxklachten
- endoscopie geen (of klinisch minder relevante) aandoeningen worden gevonden
- als de H. pylori-test negatief is (al of niet na eradicatie).
Proefbehandeling:
Geef een protonpompremmer in een standaarddosering gedurende 2-4 weken (zie Tabel 2).
Als de klachten verminderen:
Tot 8 weken doorbehandelen, daarna op geleide van de klachten; evalueer regelmatig het effect van behandeling en overweeg endoscopie of 24-uurs pH-meting bij twijfel over de diagnose.
| Tabel 2: Protonpompremmers (dosering in mg) |
| Lage dosering | Standaard dosering | Hoge dosering | |
| Protonpompremmers | 1dd | 1dd | 1dd |
| Lansoprazol | 15 | 30 | 60 |
| Omeprazol | 10 | 20 | 40 |
| Pantoprazol | 20 | 40 | 80 |
| Rabeprazol | 10 | 20 | |
| Esomeprazol | 20 | 40 |
2. H. pylori-diagnostiek
Indicatie:
- niet bij refluxziekte passende klachten, vooral bij een verhoogd risico op ulcuslijden (eerder ulcus,mannelijk geslacht, hogere leeftijd, roken en hongerpijn).
Behandeling positieve H. pylori-test:
♦ Protonpompremmer (hoge dosering; zie tabel) met amoxicilline (2 dd 1000 mg) en claritromycine (2 dd 500 mg) gedurende 7 dagen.
♦ Bij aanhoudende klachten: controle op effectiviteit van eradicatie
♦ Aangetoonde persisterende H. pylori-infectie:
Protonpompremmer (hoge dosering; zie Tabel 2) met bismutsubcitraat (4 dd 120 mg), tetracycline (4 dd 500 mg) en metronidazol (3 dd 500 mg) gedurende 7 dagen.
♦ Bij aanhoudende klachten: verwijs voor endoscopie met kweek en resistentiebepaling.
3. Endoscopie (zie werkafspraak EDC Tergooi)
Indicatie:
- alarmsymptomen (na overleg met 2e lijn)
- uitsluiten ulcus/oesofagitis/maligniteit
Zie Patiënteninformatie Oesophago-, gastro-, duodenoscopie. Klik hier.
Aanvullende anamnese voor verwijzing endoscopie:
- Bloedverdunnende medicijnen: eventueel stoppen maar in ieder geval melden voor aanvang van het onderzoek.
- Medicatie/insuline diabetes zo nodig aanpassen.
- Afwijkingen aan hart of longen vooraf melden.
- (Mogelijkheid) zwangerschap vooraf melden.
- Allergie voor bepaalde medicijnen (bijvoorbeeld antibiotica, jodium) vooraf melden.
Beleid endoscopische uitslagen:
- Geen of klinisch minder relevante aandoeningen zoals niet-erosieve bulbitis of duodenitis, gastritis, hiatus hernia, gastro-oesofageale prolaps of insufficiënte gastrooesofageale overgang.
- Oesofagitis: behandeling met een protonpompremmer: lichtere vormen (graad A of B) gedurende 8 weken, daarna op geleide van de klachten; ernstiger vormen (graad C of D) onderhoudsbehandeling en na 12 weken endoscopische controle.
- Ulcus duodeni: H. pylori-eradicatietherapie.
- Ulcus ventriculi: H. pylori-diagnostiek; indien positief: eradicatietherapie en 3 weken nabehandeling met een protonpompremmer; indien negatief: behandeling met een protonpompremmer gedurende 4 weken; endoscopische controle na 6 weken.
- Erosieve of hemorragische gastritis of erosieve bulbitis: H. pylori-diagnostiek.
Verwijzing/overleg tweede lijn:
- Alarmsymptomen.
- (Andere) relevante afwijkingen bij echoscopie: Barrett-slokdarm, achalasie, slokdarmvarices, Candida-oesofagitis, poliepen, benigne tumoren, divertikels, hypertrofische gastropathie, corpus alienum tweede lijn.
- Maligniteit.
- Behoefte aan verdere diagnostiek, zoals 24-uurs pH-meting of motiliteitsonderzoek.
Figuur 1.
 |
Langdurig gebruik zuurremmers
Ga na wat de oorspronkelijke indicatie voor de H 2-receptorantagonist of protonpompremmer was en of er ooit een endoscopie is uitgevoerd.
♦ Nooit een scopie of bij scopie geen afwijkingen:
Probeer de zuuremmer te staken. Bij recidiverende klachten is aanvullend onderzoek geïndiceerd. Alleen bij typische refluxklachten en een adequate reactie op zuurremmers kan eventueel worden overgegaan op behandeling met zuurremmers (op geleide van deklachten).
♦ Ooit ulcus duodeni aangetoond en nog nooit eradicatie plaatsvond:
Eradicatietherapie.
♦ Ooit ulcus ventriculi aangetoond:
Verwijs bij twijfel voor endoscopie of doe een ureumademtest.
♦ Ooit een maagbloeding of perforatie:
Overleg bij twijfel over een onderhoudsbehandeling met de behandelend specialist.
♦ Ooit oesofagitis aangetoond:
- Bij ernstige vormen (graad C of D): indicatie voor onderhoudsbehandeling met een protonpompremmer.
- In de overige gevallen behandeling op geleide van de klachten.
______________________________________________________
| Algemeen | Bij sterke behoefte aan meer diagnostische zekerheid bij patiënten met maagklachten of bij alarmsymptomen een scopie laten doen. |
| Verwijsvoorwaarden | Alarmsymptomen zoals: - Melaena en/of hematemesis (spoed!). - Maagklachten plus aanhoudend braken. - Passagestoornis/dysfagie. - Ongewild gewichtsverlies. - Anaemie eci. Langer (> 2-3 maanden) bestaande maagklachten (vooral patiënten > 55 jaar). Sterke behoefte aan meer diagnostische zekerheid. Blijvende klachten na 1-2 H.Pylori-eradicatiekuren. Blijvende klachten na een (proef-) behandeling PPI bij vooral patiënten > 55 jaar die H.Pylori negatief zijn. NB geen strikte indicatie voor gastroscopie zijn: - Pure refluxklachten. - De behoefte om de HP status te kennen. |
| Huisarts | Zonder alarmsymptomen of bij beginnende maagklachten, vooral patiënten < 55 jaar, eerst (proef-) behandeling doen. Bij patiënten < 55 jaar eventueel ademtest of serologische diagnostiek H.Pylori of faeces HP antigeentest (via CBSL). Geeft inlichtingen aan patiënt over het onderzoek en geeft Patiënteninformatie Oesophago-, gastro-, duodenoscopie mee. Maakt telefonisch afspraak met afdeling endoscopie: Locatie Hilversum: 088 753 16 10 Locatie Blaricum: 088 753 16 10 |
| Aanleveren info | Verwijsbrief met voorgeschiedenis, medicatie en vraagstelling. |
| Patiënt | Neemt de verwijsbrief mee. Leest Patiënteninformatie Oesophago-, gastro-, duodenoscopie door o.a. nuchter op de afspraak komen. Komt week na de scopie bij de huisarts om resultaat te bespreken. |
| Specialist | Stuurt direct digitaal bericht naar huisarts. |
______________________________________________________
| Casus 1 U ziet mevrouw van der Pijl. Zij is 76 jaar oud. Sinds enige weken is haar eetlust minder. Het ze heeft pijn in de maagstreek en ze valt af. Ze heeft enige tijd medicatie voor haar maag geslikt maar na het stoppen van de antidepressiva had ze deze niet meer nodig. |
1) Welke aanvullende vragen stelt u?
Zeker i.v.m. haar leeftijd is het belangrijk de alarmsymptomen uit te vragen.
(haematemesis, melaena, aanhoudend braken, passagestoornissen, ongewild gewichtsverlies en anaemie).
Verder komen ter sprake:
- Aard klachten: zuurbranden, pijnklachten, begeleidende symptomen (opgeblazen gevoel, misselijkheid, braken).
- Ernst, duur en beloop van de klachten.
- Defecatiepatroon, algemeen welbevinden.
- Beïnvloedende factoren: intoxicaties (vooral alcohol, roken), voeding, (zelf)medicatie (vooral NSAID's), psychosociale problematiek en ongerustheid.
- Voorgeschiedenis.
Mevrouw blijkt buiten het gewichtsverlies (ze is in die drie weken van 79 kg afgevallen naar 77 kg) geen alarmsymptomen te hebben. De klachten zijn 3 weken geleden ontstaan. Ze weet het zo goed omdat haar man, rond die tijd, precies 1 jaar geleden overleden was. Ze heeft met name pijn in de maagstreek, is misselijk en heeft minder zin in eten. De pijn is erger in de ochtend dan in de avond. Ze is wel altijd moe maar dat is ze al jaren. Haar ontlasting is net als voorheen. Sinds haar man afgelopen jaar overleden is, is mevrouw somber en heeft ze niet altijd zin om haar eten klaar te maken. Ze drinkt 3 glazen wijn om in slaap te komen. Ze eet gezond en gebruikt alleen paracetamol als ze hoofdpijn heeft. Ze is 15 jaar geleden depressief geweest maar is verder weinig met de medische stand in aanraking geweest. Ze heeft nooitgerookt.
2) Doet u aanvullend onderzoek?
Het lichamelijk onderzoek is gericht op het uitsluiten van andere pathologie.
- Buik: inspectie, percussie, auscultatie en palpatie van de buik.
- Bij vermoeden melaena: rectaal toucher
Bij mevrouw is er drukpijn in de bovenbuik. Verder zijn er geen afwijkingen bij het onderzoek van de buik. Er zijn ook geen aanwijzingen voor melaena. Toch zou men redenen kunnen bedenken om het rectaal toucher toch uit te voeren.
3) Welke (werk) diagnose stelt u?
De differentiaal diagnose is zeer uitgebreid. Simpel gesteld is er sprake van maagklachten met 1 alarmsymptoom ( ongewild gewichtsverlies).
4) Geeft u medicatie?
Aangezien er toch 1 alarmsymptoom aanwezig is, is een endoscopie gerechtvaardigd. Op zich is het gewichtsverlies niet enorm (2,5% in 3 weken) maar de leeftijd van mevrouw is een risicofactor voor een maligniteit.
5) Welke aanvullende vragen stelt u voordat u mevrouw verwijst voor een endoscopie?
- Heeft mevrouw voorkeur voor locatie Hilversum of locatie Blaricum?
- Bloedverdunnende medicijnen: eventueel stoppen maar in ieder geval melden voor aanvang van het onderzoek: hier niet van toepassing.
- Medicatie/insuline diabetes zo nodig aanpassen: hier niet van toepassing.
- Afwijkingen aan hart of longen vooraf melden: hier niet van toepassing.
- (Mogelijkheid) zwangerschap vooraf melden: hier niet van toepassing.
- Allergie voor bepaalde medicijnen (bijvoorbeeld antibiotica, jodium) vooraf melden: hier niet van toepassing.
6) Hoe regelt u de endoscopie?
U/uw assistente maakt telefonisch een afspraak bij de afdeling endoscopie van gewenste locatie. U geeft een verwijsbrief mee met de voorgeschiedenis, de medicatie en uw vraagstelling.
7) Wat vertelt u aan de patiënte?
U vertelt aan de patiënte wanneer zij en waar zij verwacht wordt. Bovendien vermeldt u dat zij nuchter verwacht wordt en dat zij de uitslag na een week bij de huisarts krijgt. U kunt haar aanraden de afspraak alvast te maken bij uw assistente. U geeft haar ook een uitdraai van de patiënten informatie oesophago-, gastro, duodenoscopie mee.
8) Mevrouw geeft aan dat ze bang is dat ze maagkanker heeft. Hoe reageert u?
Elke huisarts zal anders reageren. U kunt vertellen dat de diagnose maagkanker niet heel erg vaak gesteld wordt maar dat u maagkanker niet met zekerheid kunt uitsluiten zonder de endoscopie. Het is gunstig dat mevrouw eigenlijk alleen maar pijn heeft en een beetje afgevallen is. Ze heeft maar 1 alarmsymptoom.
9) Maakt u nog een vervolgafspraak met de patiënt?
Ja. U krijgt direct digitaal de uitslag.
De vervolgafspraak na een week is belangrijk om de uitslag mede te delen maar ook om het vervolgbeleid af te spreken.
10) Mevrouw blijkt een ulcus duodeni te hebben. Wat is het verdere beleid?
U start H. pylori-eradicatietherapie.
Protonpompremmer (hoge dosering; Lansoprazol/Omeprazol/Pantoprazol) met Amoxicilline (2 dd 1000 mg) en Claritromycine (2 dd 500 mg) gedurende 7 dagen.
| Casus 2 Jaap is een drukbezet zakenman van 55 jarig. Hij is obees en eet vaak in restaurants en drinkt 3 eenheden alcohol per dag. Bovendien rookt hij een pakje sigaretten per dag. Hij heeft met name in de nacht klachten van pijn in zijn maag. Als hij dan wat eet dan gaat het wel een beetje beter. Hij is het eigenlijk een beetje zat: "Dokter dit is de 5e keer dit jaar dat ik voor deze klachten kom. Al die pillen (Ranitidine en Omeprazol) helpen niet en met mijn baan kan ik mijn leefstijl niet veranderen.” Later vertelt hij dat zijn oom ook dit soort klachten had en uiteindelijk is overledenaan een slokdarmcarcinoom. |
1) Welke risicofactoren voor slokdarmkanker zijn in het leven van Jaap aanwezig?
- Roken.
- Alcohol.
- Zijn leeftijd en geslacht.
- Reflux-klachten niet geheel uit te sluiten: kan oorzaak zijn van Barrett slokdarm.
2) U heeft alle vragen eerder gesteld. Er zijn geen alarmsymptomen en uit de anamnese komen geen bijzonderheden.
Is er sprake van een 1e presentatie of van persisterend/recidiverende klachten?
Er is sprake van persisterende klachten :hij is dit jaar al 5 keer voor dezelfde klacht op hetspreekuur geweest.
3) Stel u bent niet de eigen huisarts: welk onderzoek en behandeling verwacht u dat uw collega heeft gedaan?
Bij de eerste presentatie: voorlichting en antacidum/ H 2-receptorantagonist. De patiënt vertelt ook dat hij Omeprazol heeft gehad: mogelijk i.v.m. het vermoeden van refluxklachten.
Als het goed is heeft u collega ook Helciobacter pylori-diagnostiek laten uitvoeren: Jaap heeft een verhoogd risico op ulcuslijden (man, leeftijd, roken en hongerpijn).
4) Is er een indicatie voor een endoscopie?
Ja, er is zowel voor de patiënt als de arts een sterke behoefte aan diagnostische zekerheid.
______________________________________________________
Opdracht:
Beantwoord elke vraag met ja, nee of ?
Nadat u alle vragen heeft beantwoord en uw naam en e-mailadres heeft ingevuld kunt u deze toets versturen.
Direct daarna kunt u de goede antwoorden bekijken! U krijgt de vragen met de goede antwoorden ook nog toegestuurd.
[module:elearning,test_id:5,visitor_copy:1]