Inhoudsopgave
Deel 3: Werkafspraak MCC Tergooi
Deel 5: Vragen formuleren voor DTO bijeenkomst
__________________________________________________________________
In deze nascholing ligt de nadruk op chronisch hartfalen: dit is immers, naast het nader onderzoeken van een cardiale souffle, een indicatie voor verwijzing volgens de werkafspraak Hartecho.
Kernboodschappen
|
Begrippen
Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart die leiden tot een tekortschietende pompfunctie van het hart.
Acuut hartfalen is gedefinieerd als een snel begin of een snelle toename van verschijnselen van hartfalen, waarbij behandeling spoedeisend is. Het kan gaan om een eerste presentatie van hartfalen of om verergering van bestaand chronisch hartfalen.
Nieuw ontstaan hartfalen heeft betrekking op de eerste presentatie. Deze kan acuut of geleidelijk zijn.
Tijdelijk hartfalen: eenmalig of recidiverend. (Voorbeelden zijn de (sub)acute fase van een acuut coronair syndroom, reversibele cardiomyopathieën en behandelbare klepgebreken en ritme- of geleidingsstoornissen.)
Chronisch hartfalen: stabiel, (langzaam) progressief, acuut exacerberend.
Systolisch hartfalen: bij systolisch hartfalen trekt de hartspier minder krachtig samen. Hierdoor pompt het hart minder bloed uit. Het is de meest voorkomende vorm van hartfalen.
Diastolisch hartfalen: bij diastolisch hartfalen ontspant de hartspier zich niet goed tijdens de fase van rust. Hierdoor vult het hart zich niet goed met bloed. Het hart pompt dan per slag ook minder bloed uit.
Het wordt veroorzaakt door het stijver worden van de spierwand. Deze vorm komt meestal voor bij oudere, obese vrouwen met hoge bloeddruk en suikerziekte.
Algemeen
De diagnose hartfalen berust op drie pijlers:
Epidemiologie
De prevalentie stijgt sterk met de leeftijd, van 0,8% tussen de 55 en 64 jaar via 3% tussen de 65 en 74 jaar en 10% tussen de 75 en 84 jaar naar 20% voor mensen van 85 jaar en ouder.. Onder relatief jonge patiënten met hartfalen zijn meer mannen en is coronarialijden de belangrijkste oorzaak. Op oudere leeftijd is de oorzaak voor hartfalen veelal langdurige hypertensie. Verwacht wordt dat de prevalentie van hartfalen verder zal toenemen door veroudering van de bevolking en dankzij de succesvolle behandeling van coronaire hartziekte.
Prognose
De prognose bij hartfalen is zeer variabel en onder andere afhankelijk van de ernst, de etiologie, de leeftijd van de patiënt, comorbiditeit en de reeds gebleken snelheid van progressie. Het effect van behandeling op de prognose is op individueel niveau vaak moeilijk te voorspellen.
Oorzaken van hartfalen
- Atriumfibrilleren, andere ritme- of geleidingsstoornissen
- Hartklepafwijkingen (vooral aortastenose en mitralisklepinsufficiëntie)
- Hypertensie
- Ischemische hartziekte
- Recente chemotherapie
- Intoxicaties (alcohol, cocaïne)
- Anemie
- Exacerbatie van COPD
- Pneumonie, andere ernstige infecties
- Hyperthyreoïdie
- Longembolie
- Medicatie:
Comorbiditeit
Er bestaat veel comorbiditeit bij hartfalen. Voor een deel zijn dit aandoeningen die bij ouderen veel voorkomen, een ander deel houdt verband met hartfalen. De comorbiditeit bemoeilijkt de diagnostiek en heeft consequenties voor de prognose en therapie. Bij ouderen moet men rekening houden met polyfarmacie, kans op interacties en bijwerkingen en veranderende farmacokinetiek en -dynamiek. De belangrijkste vormen van comorbiditeit zijn de volgende:
Indeling van hartfalen
Met behulp van echocardiografie kan hartfalen verder worden opgesplitst in:
Andere descriptieve termen bij hartfalen, zoals ‘forward failure’ en ‘backward failure’, zijn van minder praktisch belang.De ernst van het hartfalen wordt weergegeven in de NYHA-classificatie (tabel 1)
Tabel 1. NYHA functionele classificatie; ernst gebaseerd op symptomen bij inspanning
| Klasse I | geen beperking van het inspanningsvermogen; normale lichamelijke activiteit veroorzaakt geen overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspneu |
| Klasse II | enige beperking van het inspanningsvermogen; in rust geen klachten maar normale lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspneu |
| Klasse III | ernstige beperking van het inspanningsvermogen; in rust geen of weinig klachten, maar lichte lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspneuKlasse |
| Klasse IV | geen enkele lichamelijke inspanning mogelijk zonder klachten; ook klachten in rust |
__________________________________________________________________
Anamnese
Lichamelijk onderzoek
Aanvullend onderzoek
Bloedonderzoek
(NT-pro)BNP CRP, leukocyten met differentiatie, Hb, Ht, glucose, natrium, kalium, creatinine en berekende klaring, ALAT, ASAT en gamma-GT, TSH, lipidenprofiel.
Ecg
Tekenen van een oud myocardinfarct, ritme- of geleidingsstoornissen (tachy- en bradycardieën), linkerventrikelhypertrofie, linkerbundeltakblok, ST-T-afwijkingen passend bij ischemie.
X-thorax
Cardiothoracale ratio, redistributie, kerley-B-lijntjes en/of pleuravocht. Ook voor het nagaan of uitsluiten van pulmonale en intrathoracale pathologie, zoals pneumonie, afwijkingen passend bij COPD of longmaligniteit.
(Hart)Echocardiografie
Output, bewegingspatroon, volumina, wanddikte, klepfunctie, vullingsdynamiek.Overige. Bij een vermoeden van een ischemische oorzaak van het hartfalen (bijvoorbeeld bij angina pectoris en/of ST-T-afwijkingen op het ecg passend bij ischemie) kan cardiale ischemie geobjectiveerd worden met behulp van onder andere inspannings-ecg of coronairangiografie.
Voor het aantonen of uitsluiten van astma/COPD kan spirometrie aangewezen zijn.
| Weeg bij individuele patiënten de potentiële meerwaarde van deze onderzoeken af tegen de belasting voor de patiënt en de mogelijke therapeutische consequenties. Dit kan reden zijn om in voorkomende gevallen hartfalen te behandelen zonder uitgebreide diagnostiek naar de oorzaak ervan te verrichten. |
Evaluatie
Bij de beslissing of u te maken heeft met hartfalen kunt u gebruik maken van figuur 1. NT-pro-BNP is een natriuretisch peptide dat door de hartkamer wordt aangemaakt wanneer deze op rek komt. Aangezien enig verlies van hartfunctie een ‘normaal' verouderingsverschijnsel is, stijgt het mediane pro-BNP met de leeftijd van 50 pg/ml (30 jaar) naar 150 pg/ml (80 jaar).
| Figuur 1. Algoritme voor diagnostiek hartfalen |
 |
Voorlichting
Zelfzorg is een belangrijk onderdeel van een succesvolle behandeling van hartfalen, levert bij patiënten met hartfalen een belangrijke bijdrage aan de kwaliteit van leven en kan de prognose verbeteren.
Van belang zijn:
Zelfmedicatie. Vermijd bij hartfalen zoveel mogelijk het gebruik van NSAID’s.
Flexibeldiureticabeleid. Het aanpassen van de dosering diuretica binnen een tevoren afgesproken dosisgebied, op basis van de klachten en van eventuele bekende of voorspelbare situaties (meer diuretica bij snel toegenomen lichaamsgewicht of overmatige natriuminname; minder diuretica bij diarree of braken, koorts en warm weer) kan als zelfzorg worden aanbevolen indien de patiënt voldoende kennis van de aandoening heeft. De dosisaanpassing is meestal kortdurend nodig, afhankelijk van het kunnen wegnemen van de ‘trigger’ die voor ontregeling heeft gezorgd.
Bewaking van het lichaamsgewicht. De patiënt moet dagelijks gewogen worden (of zichzelf wegen), bij voorkeur ’s morgens na het opstaan. Bij een gewichtstoename van 2 kg of meer in drie dagen mag de patiënt zelf zijn diureticumdosis tijdelijk verhogen of moet hij contact opnemen met de behandelaar.
Natriumbeperking. Adviseer enige mate van natriumbeperking bij hartfalen; raad de patiënt aan piekinnames te vermijden.
Vochtinname. Overweeg vochtbeperking van 1,5 à 2 liter per dag bij patiënten met ernstig hartfalen (NYHA-klasse III en IV), in het bijzonder bij hypervolemische hyponatriëmie.
Meervoudig onverzadigde vetzuren. Bij patiënten met zowel systolisch als diastolisch hartfalen kan toevoeging van omega-3-vetzuren (1 g per dag) aan de standaardbehandeling worden overwogen, omdat dit de kans op sterfte en cardiovasculaire ziekenhuisopnames verkleint. Deze meervoudig onverzadigde vetzuren komen van nature vrijwel uitsluitend voor in vis en ander zeevoedsel zoals schaal- en schelpdieren. De gezondheidsraad raadt daarom aan twee maal per week vis te eten waarvan ten minste één maal vette vis (makreel, zalm, paling, haring, sardines en forel). Voor mensen die geen vis eten, zijn visoliecapsules met EPA en DHA een alternatief.
Alcohol. Beperk de alcoholinname tot 1 à 2 eenheden per dag. Bij alcoholgeïnduceerde cardiomyopathie wordt totale abstinentie aangeraden.
Gewichtsreductie. Moet worden overwogen bij patiënten met obesitas (BMI > 30 kg/m2).
Onbedoeld gewichtverlies. Schenk in geval van cachexie (onbedoeld gewichtsverlies in de laatste zes tot twaalf maanden van meer dan 6% van het uitgangsgewicht na correctie voor over- en onderhydratie), aandacht aan de voedingstoestand van de patiënt.
Roken. Adviseer het roken te staken.
Vaccinatie. Adviseer de jaarlijkse griepvaccinatie.
Lichaamsbeweging en conditietraining. Adviseer conditietraining aan alle patiënten met stabiel chronisch hartfalen.
Seksueleactiviteit. Is in het algemeen goed mogelijk, met een voorbehoud voor patiënten in NYHA-klasse III of IV.
Reizen. Patiënten met hartfalen kunnen per vliegtuig reizen. Verblijf op grote hoogte (kortdurend > 2000 m en langerdurend > 1500 m) en reizen naar zeer warme en vochtige gebieden moet worden ontraden aan niet geheel klachtenvrije patiënten.
Slaapstoornissen. Bij hartfalen komt slaapapneu vaak voor. Omdat de behandeling de morbiditeit verlaagt, kan slaaponderzoek worden overwogen.
Autorijden. Patiënten in NYHA-klasse IV (klachten in rust) zijn in principe ongeschikt voor het besturen van een auto.
Medicamenteuze behandeling
De hoofddoelen van de behandeling van hartfalen zijn:
Behandeling van systolisch hartfalen/gecombineerd hartfalen
Voor een schematische weergave van de medicamenteuze therapie zie tabel 2
| Tabel 2. Medicamenteuze behandeling van diastolisch hartfalen/gecombineerd harfalen. |
| * | Start bij een hartfalenpatiënt in NYHA-klasse II-IV met zowel een diureticum als een ACE-remmer en titreer de dosis tot de patiënt klinisch stabiel is |
| * | Voeg bij klinisch stabiele patiënt (geen overvulling) altijd een bètablokker toe en titreer de dosis van de ACE-remmer en de bètablokker stapsgewijs naar de streefdosis of naar de maximale dosis die wordt verdragen. |
| Iedere patiënt met systolisch hartfalen dient bovenstaande therapie te krijgen, tenzij er sprake is van contra-indicaties. |
| ** | Voeg een aldosteronantagonist toe aan patiënten die ondanks adequate instelling op een ACE-remmer, diureticum en bètablokker ernstige klachten (NYHA-klasse III-IV) houden. |
| of: | |
| Aan deze patiënten kan een AII-antagonist worden voorgeschreven als alternatief voor behandeling met een aldosteronantagonist. | |
| *** | Overweeg toevoeging van digoxine bij patiënten met atriumfibrilleren bij wie ondanks een bètablokker de ventrikelfrequentie in rust > 80/min. of bij inspanning > 110-120/min. blijft. |
| Overweeg toevoeging van digoxine bij patiënten met sinusritme die klachten houden ondanks behandeling met een ACE-remmer, diureticum, bètablokker en aldosteronantagonist of AII-antagonist. |
Behandeling van diastolisch hartfalen
Van geen enkele behandeling is tot op heden overtuigend aangetoond dat deze de morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met diastolisch hartfalen vermindert.
Het volgende beleid wordt aanbevolen:
Overige medicamenteuze behandeling bij hartfalen
Orale anticoagulantia (cumarines)
Patiënten met hartfalen en atriumfibrilleren komen in aanmerking voor behandeling met cumarines dan wel een plaatjesaggregatieremmer (zie noot 42). Dit is conform de adviezen in de NHG-Standaard Atriumfibrilleren.42)
Statines
Hartfalen is geen reden voor start van een cholesterolsyntheseremmer (statine). Indien patiënten met hartfalen een statine gebruiken voor een andere indicatie wordt deze behandeling voortgezet.43)
Calciumantagonisten
Calciumantagonisten die als antihypertensivum worden voorgeschreven dienen bij systolisch hartfalen te worden vervangen door bijvoorbeeld ACE-remmers, AII-antagonisten of bètablokkers. Wanneer met deze middelen onvoldoende controle van bloeddruk of angina pectoris wordt bereikt, kunnen zo nodig alleen langwerkende dihydropyridines veilig worden toegepast.
Controles
Bij alle patiënten met hartfalen zijn frequente controles noodzakelijk. De frequentie is afhankelijk van de individuele situatie. Na elke verandering in de medicatie, bijvoorbeeld in de optitreerfase, is het wenselijk de patiënt op korte termijn terug te zien. De werkgroep adviseert om patiënten met hartfalen die eenmaal medicamenteus goed ingesteld zijn, eenmaal per drie maanden te controleren.
Devices, percutane behandeling en chirurgie
Aandoeningen (coronaire hartziekte, hartklepgebreken, ritme- en geleidingsstoornissen) die de oorzaak zijn van het hartfalen en die door percutane of chirurgische behandeling of met behulp van devices gecorrigeerd kunnen worden, moeten worden opgespoord en behandeld indien de voordelen van de behandeling opwegen tegen de kans op complicaties ten gevolge daarvan.
Atriumfibrilleren is de meest voorkomende ritmestoornis bij hartfalen en kan zowel oorzaak als gevolg zijn van hartfalen. Uitlokkende factoren en comorbiditeit moeten worden opgespoord en indien mogelijk gecorrigeerd (bijvoorbeeld elektrolytstoornissen, hyperthyreoïdie, alcoholgebruik, mitralisklepafwijking, acute ischemie, acute pulmonale aandoening, infectie, ongecontroleerde hypertensie).
Verwijzing
Consultatie van of verwijzing naar een cardioloog voor diagnostiek en (een) behandeling(sadvies) is geïndiceerd in de volgende gevallen:
__________________________________________________________________
| Algemeen | Bij vermoeden van hartfalen of de beoordeling van een cardiale souffle kan de huisarts een Hartecho laten maken. Een normaal ECG of pro-BNP sluit de diagnose hartfalen vrijwel zeker uit. Bij verdenking hartfalen of een cardiale souffle is een Hartecho nodig ter bepaling van de oorzaak, ernst en prognose. |
| Verwijsvoorwaarden | Verdenking hartfalen (stabiele patiënt, behandeling in eerste lijn mogelijk). Beoordeling cardiale souffle. |
| Huisarts | Beoordeelt patiënt op hartfalen. Doet dan eerst een ECG en/of pro-BNP -bepaling. Beoordeelt cardiale souffle. Geeft Patiënteninformatie Echocardiografie Doppler mee. Vult het aanvraagformulier in (kan ook via ZorgDomein). |
| Aanleveren info | Via Zorgdomein: 1e lijnsdiagnostiek → beeldvormend → echo → cardiaal Per faxaanvraagformulier sturen naar: Afdeling cardiologie Blaricum fax nummer: (035) 539 16 32 Afdeling cardiologie Hilversum fax nummer: (035) 688 78 29 |
| Patiënt | Belt met de afdeling cardiologie - poli cardiologie Blaricum 088 753 11 00 - poli cardiologie Hilversum 088 753 11 00 |
| Specialist | Laat echocardiografie doen. Beoordeelt echocardiogram en stuurt direct bericht naar de huisarts. Adviseert zo nodig voor nadere diagnostiek. |
Aanvraagformulier Hartecho (digitaal invullen)
Laatste uitgave: Maart 2011
__________________________________________________________________
| Casus 1 Dhr den Helder (76 jaar) heeft al twee keer uw spreekuur bezocht. Hij is moe en blijft moe. Hij komt wat depressief over maar toch denkt u dat er meer aan de hand is. Hij heeft iets minder trek in eten maar valt niet af. VG hypertensie+ roken+obesitas+ Medicatie hydrochloorthiazide 25mg 1d1t. U weet dat mijnheer mogelijk iets teveel alcohol gebruikt |
1) Welke aanvullende vragen stelt u?
- verminderd inspanningsvermogen?
- kortademigheid: dyspneu bij inspanning of ook in rust, orthopneu, paroxismale nachtelijke dyspneu;
- mogelijke oorzaken of triggers voor hartfalen;
- belaste familieanamnese voor cardiovasculaire aandoeningenovermatig.
Mijnheer den Helder heeft moeite om de trap op te komen. Hij hijgt al halverwege deze trap. Fietsen tegen de wind lukt amper. Hij is niet kortademing in rust en slaapt redelijk goed. Hij heeft sinds kort wel een extra kussen nodig. Hij heeft geen pijn op de borst gehad en ook in het verleden heeft hij nooit iets aan hart en vaten gemankeerd. Alleen zijn bloeddruk is te hoog. Hij heeft ook vaak pijn aan zijn knie: die is versleten. Maar met een aspirientje is dat best vol te houden. In de familie komen geen hart- en vaatziekten voor.
2) Welke anamnestische gegevens "pleiten voor” een eventueel hartfalen?
Leeftijd, moe, hypertensie, roken , alcohol, inspanningsintolerantie,Obesitas
3) Voert u lichamelijk onderzoek uit?
- Lichaamsgewicht.
- Pols. Frequentie, ritme, kwaliteit.
- Bloeddruk. Systolisch, diastolisch, polsdruk. Bloeddrukmeting zowel zittend als staand om orthostatische hypotensie na te gaan.
- Overvulling? Verhoogde centraalveneuze druk, perifeer oedeem (enkels en sacrum), vergrote lever, ascites, pulmonale crepitaties, demping onderste longvelden passend bij pleuravocht. Overvulling van de longen kan ook leiden tot rhonchi en piepen.
- Ademfrequentie.
- Hart. Ictus, derde harttoon (galopritme), hartgeruisen.
BMI= 31,3 cor S1S2 geen Souffle, pols 72 ra, tensie 170/95, staand 175/95, pulm: crepitaties en demping met name links basaal. Verder gb.
4) U stelt de diagnose hartfalen. Waarom is dat niet correct in dit stadium?
Om de diagnose hartfalen te stellen moet voldaan zijn aan alle 3 de onderstaande voorwaarden. U heeft nog geen objectief bewijs voor een structurele of functionele afwijking van het hart in rust.
*Klinische symptomen passend bij hartfalen (bijvoorbeeld verminderde inspanningstolerantie, zich veelal uitend in klachten van kortademigheid en vermoeidheid of perifeer oedeem);
en
*Onderzoeksbevindingen passend bij hartfalen (bijvoorbeeld crepiteren over de longen, verhoogde centraalveneuze druk (CVD), perifeer oedeem, vergrote lever, heffende/verbrede ictus, hartgeruis, tachycardie, tachypneu, derde harttoon);
en
*Objectief bewijs voor een structurele of functionele afwijking van het hart in rust.
5) Doet u aanvullend onderzoek?
In het geval van uw patiënt is een bloedonderzoek een ecg en een hartecho nuttig. Bespreek met de specialist die u begeleidt tijdens het DTO of het zinnig is een x-thorax te maken voordat u verwijst voor een hartecho. Onderstaande mogelijkheden worden genoemd in de NHG standaard.
Bloedonderzoek
NT Pro-BNP, CRP, leukocyten met differentiatie, Hb, Ht, glucose, natrium, kalium, creatinine en berekende klaring, ALAT, ASAT en gamma-GT, TSH, lipidenprofiel.
Ecg
X-thorax.
(Hart)Echocardiografie.
Spirometrie.
6) Wat voor een afwijkingen bij het ECG kunnen een aanwijzing zijn voor hartfalen?
Tekenen van een oud myocardinfarct, ritme- of geleidingsstoornissen (tachy- en bradycardieën), linkerventrikelhypertrofie, linkerbundeltakblok, ST-T-afwijkingen passend bij ischemie.
7) Stel het ECG is volstrekt normaal: is de kans dat u te maken heeft met hartfalen dan groot?
Een volstrekt normaal ecg heeft een grote negatief voorspellende waarde en maakt de diagnose hartfalen onwaarschijnlijk (< 2% bij vermoeden van acuut nieuw hartfalen en < 10-14% bij vermoeden van geleidelijk nieuw hartfalen).
8) Uitslag ECG: linkerventrikel hypertrofie, verder gb
Het lab toont naast een licht verhoogde CRP en een licht verhoogde Creatinine en een pro BNP van 110. Is er een indicatie voor een hartecho?
Hierin verschilt de werkafspraak van de NHG standaard. Tijdens de bijeenkomst kan hierover gediscussieerd worden.
NHG/CBO Ja , ook al is het pro BNP niet verhoogd. Het feit dat het ECG aanwijzingen vertoont voor linkerventrikelhypertrofie is al voldoende. Zie figuur 1: algoritme voor diagnose hartfalen.
Werkafspraak EDC: Een normaal ECG of pro-BNP sluit de diagnose hartfalen vrijwel zeker uit.
9) Met een afwijkend ECG voldoet mijnheer aan de criteria voor hartfalen.
In welke (NYHA functionele classificatie) klasse past het beeld van mijnheer?
Klasse II: enige beperking van het inspanningsvermogen, in rust geen klachten maar normale lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspnoe.
10) U verwijst hem voor een hartecho. Voldoet hij aan de verwijsvoorwaarden voor de werkafspraak?
Ja: verdenking hartfalen (stabiele patiënt, behandeling in eerste lijn mogelijk).
11) Mijnheer vraagt hoe lang het onderzoek duurt? Hoe kunt u hem aan de informatie helpen?
Antwoord 30 minuten: zie Patiënteninformatie Echocardiografie Doppler mee.
12) Mijnheer blijkt echografisch een linkerventrikelejectiefractie (LVEF) < 45%) te hebben. U besluit hem te behandelen in de praktijk. U vindt voorlichting maar onzin. De medicatie moet toch vooral het werk doen. Wat is daar tegenin te brengen?
Zelfzorg is een belangrijk onderdeel van een succesvolle behandeling van hartfalen, levert bij patiënten met hartfalen een belangrijke bijdrage aan de kwaliteit van leven en kan de prognose verbeteren.
Van belang zijn:
- het behoud van een zo goed mogelijke lichamelijke conditie.
- vermijding van gedrag dat de ziekte nadelig beïnvloedt.
- bijtijds opmerken van symptomen van verslechtering.
- therapietrouw.
13) Welke aspecten uit de info die u kreeg over mijnheer zijn belangrijk om te bespreken n.a.v. het antwoord van de volgende vraag?
- Vermijd bij hartfalen zoveel mogelijk het gebruik van NSAID’s. ("aspirine” voor pijn knieën is vaak NSAID)
- Alcohol. Beperk de alcoholinname tot 1 à 2 eenheden per dag.
- Gewichtsreductie.
- Roken. Adviseer het roken te staken.
14) Welke medicatie stelt u voor?
NYHA-klasse II : zowel een diureticum als een ACE-remmer en titreer de dosis tot de patiënt klinisch stabiel. Hij heeft al een diureticum (hydrochloorthiazide 25 mg). Voeg een ACE remmer toe.
Mogelijke keuzes NHG: start/streefdoseringACE-remmers: captopril 6,25 mg 3dd/50-100 mg 3dd; enalapril 2,5 mg 2dd/10-20 mg 2dd; lisinopril 2,5-5 mg 1dd/20-35 mg 1dd; ramipril 2,5 mg 1dd/5 mg 2dd; trandolapril 0,5 mg 1dd/4 mg 1dd.
15) Na 6 weken zit mijnheer op een dosis enalapril 10 mg 2d1t. mijnheer voelt zich een stuk beter. Hij kan bijna zonder hijgen de trap op. Bent u klaar met de medicatie?
Voeg bij klinisch stabiele patiënt altijd een bètablokker toe en titreer de dosis van ACE-remmer en bètablokker op naar streefdosis of naar maximale dosis die wordt verdragen.
Mogelijke keuzes NHG: start/streefdosering
Βètablokkers: bisoprolol 1,25 mg 1dd/10 mg 1dd; carvedilol 3,125 mg 2dd/25-50 mg 2dd; metoprololsuccinaat met vertraagde afgifte 12,5/25 mg 1dd/200 mg 1dd; nebivolol 1,25 mg 1dd/10 mg 1dd.
| Casus 2: opfriscasus acuut hartfalen, zie samenvattingskaart hartfalen. Tijdens uw visitedienst ziet u ziet mevrouw Gele (74 jaar) Ze woont op het platteland met haar man. Het is 04.00 uur. Zij is acuut benauwd wakker geworden en blijft extreem benauwd. Zij is nooit ziek geweest. Ze gaat ook niet naar de dokter want als je daar komt heb je altijd iets! |
1) Welke aanvullende vragen stelt u?
U zult het waarschijnlijk met de hetero anamnese moeten doen. Mevrouw was gisteren niet lekker. Ze dacht aan een griep. Ze heeft wat diclofenac genomen omdat ze pijn in haar linker schouder had. Daarna zakte de pijn en is ze gaan slapen. Haar man kent haar zo niet: ze werkt nog elke dag op de boerderij en rijdt zelfs nog op de traktor en heeft gisteren helpen oogsten!
2) Gaat u patiënte eerste onderzoeken of belt u eerst de ambulance?
Dit is een vraag om samen tijdens het DTO te bespreken. Het tijdstip van het ontstaan van de klachten, de acute dyspnoe, het feit dat mevrouw de dag ervoor nog lichamelijk zeer actief was duiden op de mogelijkheid van een myocard infarct met als gevolg hartfalen. Duidelijk is dat haast geboden is.
3) Wat voor een lichamelijk onderzoek doet u?
Algemene indruk en beoordeling van de perifere circulatie en huidtemperatuur;
• pols: meestal tachycard en ‘dun’ door (nor)adrenaline;
• bloeddruk: een lage bloeddruk is het meest bedreigend;
• auscultatie van het hart: geruisen en een derde of vierde harttoon;
• auscultatie van de longen: tweezijdig basaal crepiteren, rhonchi en pulmonaal piepen. Vooral bij een acute exacerbatie van chronisch hartfalen kan ook demping en nauwelijks of geen ademgeruis basaal (passend bij pleuravocht) aantoonbaar zijn;
• centraalveneuze druk: deze is verhoogd.
4) U stelt de werkdiagnose acuut hartfalen. Lichamelijk onderzoek rrz 120/70, pols is zwak 90 ra, hart S1S2 syst souffle 2/6, pulm: bdz basaal crepiteren, rhonchi alle longvelden. Verhoogde CVD. Matig oedeem onderbenen. Haar zuurstofsaturatie is 80%. Welke medicatie dient u toe?
In het geval van mevrouw zijn lisdiuretica, zuurstof en morfine aangewezen.
5) Stel mevrouw herstelt zich snel. Ze voelt zich minder kortademing en wil eigenlijk wel thuis blijven. Stemt u in? Zo niet waarom niet?
Het is verstandig mevrouw toch in te sturen voor verder onderzoek c.q. behandeling.
De pijn in de schouder in combinatie met de acute dyspnoe kunnen wijzen op hartfalen t.g.v. een myocardinfarct.
NHG standaard: Een patiënt dient verwezen te worden naar de cardioloog bij onvoldoende resultaat van de behandeling, ontoereikende zorgmogelijkheden of een vermoeden van een myocardinfarct of andere (invasief) behandelbare oorzaak voor het acute hartfalen.
__________________________________________________________________
Na deze digitale nascholing komen er vast vragen in u op.
Opdracht:
Formuleer 5 vragen. Neem deze vragen ook mee naar de bijeenkomst! Tenminste 2 vragen moeten gaan over het verwijzen volgens de werkafspraak. Andere vragen mogen theoretische vragen zijn. U kunt ook vragen opstellen waarvan u hoopt dat uw collega huisartsen u ideeën aan de hand zouden kunnen doen. (Bijvoorbeeld over de praktijkorganisatie rondom deze werkafspraak)