Inhoudsopgave
Deel 3: Werkafspraak MCC Tergooi
Deel 5: Vragen formuleren voor DTO bijeenkomst
____________________________________________
Kernboodschappen
|
Melanoom betekent letterlijk: zwart gezwel. Deze vorm van kanker ontstaat uit de pigmentcellen (melanocyten). Soms ontstaat een melanoom in een reeds lang bestaande moedervlek. Het merendeel van de moedervlekken geeft geen enkel risico op een melanoom. Eventuele uitzaaiing van een melanoom gaat voornamelijk via de lymfebanen in de huid. De lymfeklier waar de eventuele uitzaaiing het eerst terechtkomt wordt de schildwachtklier genoemd. Vermoedelijk worden pas daarna de overige nabijgelegen lymfeklieren (in de lymfeklier”stations” van oksels, liezen en hals) aangedaan. Wanneer een lymfeklier een uitzaaiing bevat, is deze dikwijls voelbaar als een stevig bolletje onder de huid van 2-3 cm doorsnede.
Het melanoom komt overal ter wereld steeds vaker voor, met name bij mensen met een blanke huid. In Nederland worden per jaar bijna 3000 nieuwe melanomen ontdekt. Melanomen kunnen op elke leeftijd ontstaan, met een piek tussen de 45 en 60 jaar. Dankzij vroege opsporing is de overlevingskans van mensen met een melanoom de laatste decennia sterk verbeterd.
Risicofactoren
Alarmsignalen
Preventieve controle
Dermatoscopie
Deze techniek wordt inmiddels door de meeste dermatologen gebruikt voor de beoordeling van gepigmenteerde huidafwijkingen. Dermatoscopie is een non-invasieve, in vivo-techniek waarbij een 10x vergroot beeld wordt verkregen van een gepigmenteerde laesie, nadat de hoornlaag doorzichtig is gemaakt door applicatie van olie.
Diagnostische excisie
Bij de diagnostische benadering van een huidlaesie waarbij men denkt aan een melanoom,dient een excisiebiopsie te worden verricht. Histopathologisch onderzoek is noodzakelijk.
Punctie voor cytologisch onderzoek en stans- en incisiebiopsieën komen in principe niet in aanmerking. Voor het nemen van een excisiebiopsie is een aantal argumenten aan te voeren. In de eerste plaats is het belangrijk dat de patholoog de gehele afwijking kan beoordelen om tot een diagnose te komen. Verder kan door een incomplete primaire ingreep de beoordeling van een aantal prognosebepalende factoren, waaronder de Breslow-dikte, minder betrouwbaar plaatsvinden. Bovendien kan snijden door de tumor contaminatie van het omliggende weefsel veroorzaken.
Voorbeelden naevi/melanoom
 | Foto 1 Deze foto toont een onschuldig soort moedervlek die nooit kan veranderen in een kwaadaardige vorm (melanoom). De moedervlek is mooi rond en egaal licht-bruin en het oppervlak is fijn-bobbelig. De naam "papillomateuze” moedervlek is daarvan afgeleid. Moedervlekken die rond of ovaal, egaal bruin en kleiner dan 5 mm zijn, zijn eigenlijk nooit kwaadaardig. |
 | Foto 2 Deze foto is een voorbeeld van moedervlekken die "dysplastisch” of "atypisch” worden genoemd. Deze moedervlekken zijn tamelijk glad, meestal groter dan 5 mm en onregelmatig bruin gepigmenteerd. Dit type moedervlekken kan op een bepaald moment een verandering gaan vertonen en dan is het van belang er naar te laten kijken door de huisarts. Veranderingen in atypische moedervlekken kunnen bij volwassenen wijzen op het ontstaan van een melanoom (kwaadaardige moedervlek). |
 | Foto 3 Deze foto toont ook een atypische moedervlek die glad en groot is en daarnaast erg asymmetrisch gepigmenteerd. Omdat hier onduidelijk was of de moedervlek veranderd was of niet, is deze verwijderd en bij weefselonderzoek bleek het een goedaardige moedervlek. |
 | Foto 4 Deze foto toont de rug van een vrouw met een bonte verzameling van verschillende atypische moedervlekken. Atypische moedervlekken komen vaak voor in grotere hoeveelheden dan gewone moedervlekken. Véél moedervlekken verraden vaak de aanwezigheid van atypische moedervlekken. |
 | Foto 5 Deze foto toont een atypische moedervlek die op de leeftijd van 53 jaar bij deze mevrouw veranderde: er kwam een blauw-achtig centrum in, dat er nooit geweest was. De moedervlek werd verwijderd en er werd een beginnend melanoom (kwaadaardige moedervlek) gevonden dmv weefselonderzoek. |
 | Foto 6 Deze foto toont de moedervlek van foto 5 gezien door de dermatoscoop. U ziet dat er door dit instrumentje meer details kunnen worden waargenomen. De dermatoscoop is daarom een aanwinst voor de dermatoloog in het beoordelen van moeilijke moedervlekken. |
.......................................................
Het basaalcelcarcinoom (of basocellulair carcinoom of basalioom) is de meest voorkomende vorm van huidkanker. Deze vorm van huidkanker ontstaat uit de kiemcellen van de opperhuid. Het precieze aantal gevallen wordt in Nederland niet geregistreerd, maar naar schatting krijgen meer dan 25.000 mensen per jaar een basaalcelcarcinoom. Dit aantal neemt steeds toe. Het betreft voornamelijk oudere mensen (meer dan 95% komt voor bij mensen ouder dan 40 jaar).
Blootstelling aan zonlicht, met name tijdens de kinderjaren, is de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van huidkanker.jn,. Het schadelijke effect van ultraviolette straling is groter bij mensen met een lichte huid en blauwe ogen.
Overigens zijn er waarschijnlijk nog andere factoren die basaalcelcarcinomen doen ontstaan. Basaalcelcarcinomen ontstaan ook op plaatsen die niet of nauwelijks in de zon zijn geweest. Er zijn verschillende verschijningsvormen van het basaalcelcarcinoom. Deze hebben met elkaar gemeen dat op de huid een langzaam groeiende rode, huidkleurige of bruine verhevenheid ontstaat. Vroeg of laat gaat het gezwelletje in het midden open, waardoor een niet-genezend wondje ontstaat, waarop korstjes worden gevormd. Soms zijn er klachten van jeuk of pijn. Het aspect van het gezwelletje is wat glazig, glanzend en toont soms kleine bloedvaatjes. Soms kan het gaan bloeden na geringe beschadiging. Een basaalcelcarcinoom ontstaat vooral in gebieden die veel aan zonlicht zijn blootgesteld, zoals in het gezicht of op de oren. Een bijzondere vorm is het ´romphuid carcinoom´ dat, zoals de naam al zegt, vooral op de huid van borst en rug voorkomt. Deze vorm lijkt op een eczeemplek, maar jeukt meestal niet.
Voorbeelden basaalcelcarcinoom
 |  |  |
Diagnostiek
- aspect en localisatie
- evt. stansbiopt
Behandeling
Chirurgie
In de meeste gevallen zal een basaalcelcarcinoom onder plaatselijke verdoving chirurgisch worden verwijderd (excisie). Hierbij wordt een randje gezonde huid meegenomen vanwege mogelijke groei buiten de zichtbare begrenzing. Gewoonlijk wordt bij een basaalcelcarcinoom een marge van enkele millimeters gezonde huid aangehouden. Bij grotere tumoren en/of tumoren met een ongunstig groeipatroon wordt een ruimere marge geadviseerd. Als het niet mogelijk is de wondranden direct te sluiten, zal gebruik worden gemaakt van een techniek waarbij de omgevende huid wordt losgemaakt en opgeschoven in de wond.
Radiotherapie
De bestraling bij huidkanker is veel oppervlakkiger dan de bestraling die gegeven wordt voor kanker van inwendige organen. De bestraling zelf is dan ook niet of nauwelijks belastend voor het lichaam. Radiotherapie is wel arbeidsintensief vanwege de vele keren dat bestraald moet worden. Radiotherapie is vooral geschikt bij tumoren in het gezicht en rond of op het oor. In het algemeen is radiotherapie niet de voorkeursbehandeling, maar wel een goed alternatief voor chirurgische behandeling.
Fotodynamische therapie
Dit is een goede behandeling voor oppervlakkige vormen van basaalcelcarcinoom en het levert cosmetisch gezien de beste resultaten op. Voor andere vormen is het minder effectief. Het betreft een therapie waarbij de tumor wordt voorbehandeld met een zalf die de kwaadaardige cellen extreem gevoelig maakt voor zichtbaar licht. Na inwerking van de zalf gedurende enkele uren wordt het basaalcelcarcinoom belicht met een speciale lichtbron. De behandeling kan enigszins pijnlijk zijn.
Cryochirurgie
Dit is een eenmalige poliklinische behandeling, waarbij het basaalcelcarcinoom met speciale apparatuur van buitenaf kortdurend wordt bevroren met vloeibare stikstof. Soms wordt eerst de tumor weggeschraapt met een scherp instrument en daarna bevroren. De bevriezing vindt zo nodig plaats onder plaatselijke verdoving. Ten opzichte van chirurgische verwijdering is cryochirurgie een minder effectieve behandeling.
Curettage en coagulatie
Het basaalcelcarcinoom wordt onder plaatselijke verdoving weggeschraapt met een scherp instrument en vervolgens elektrisch weggebrand. Ook deze methode is minder effectief ten opzichte van chirurgische verwijdering.
Mohs’ micrografische chirurgie
Dit is een techniek die wordt uitgevoerd in geval van een ongunstig type basaalcelcarcinoom, een ongunstige lokalisatie (vooral in het gezicht) of een recidief. Bij deze techniek haalt de opererende specialist laagsgewijs het gezwel weg. Van elk laagje wordt tijdens de operatie direct onder de microscoop bekeken of in het verwijderde stukje huid nog tumor aanwezig is. Dit wordt herhaald totdat het operatiegebied geen kankercellen meer bevat. Deze behandeling kan enkele uren in beslag nemen.
Imiquimod crème
Imiquimod stimuleert plaatselijk in de huid het afweersysteem, waardoor basaalcelcarcinomen worden opgeruimd. Deze crème moet vijf keer per week gedurende zes weken op het basaalcelcarcinoom worden aangebracht. Een nadeel is de huidirritatie die tijdens de behandeling kan optreden. Deze behandeling wordt alleen toegepast bij oppervlakkige basaalcelcarcinomen.
Fluorouracil crème
Deze behandeling wordt eveneens alleen toegepast bij oppervlakkige basaalcelcarcinomen. Er is onvoldoende klinisch onderzoek verricht om van een bewezen werkzaamheid te kunnen spreken, maar de ervaring van dermatologen is toch dat deze behandeling heel effectief en waardevol is in de dagelijkse praktijk. De crème wordt gedurende enkele weken toegepast en veroorzaakt huidirritatie en een oppervlakkige wond.
Verloop
Basaalcelcarcinomen zaaien eigenlijk nooit uit en vrijwel niemand zal dan ook aan deze vorm van huidkanker overlijden. Het is wel belangrijk om basaalcelcarcinomen te behandelen, omdat deze gezwellen niet vanzelf genezen en langzaam groter worden. In ongeveer 4-10% van de gevallen komt het gezwel, na de eerste behandeling, op dezelfde plaats op de huid weer terug. Men zal het litteken ter plaatse dan ook nauwlettend in de gaten moeten houden. In de meeste gevallen kan men dat zelf, maar als de tumor op een moeilijk te benaderen plaats zat, van een ongunstig type blijkt te zijn, of als al eerder een basaalcelcarcinoom werd behandeld, kan men de controle beter aan de dermatoloog overlaten. Het dan gehanteerde controleschema zal afhankelijk zijn van de specifieke situatie. Een veel gebruikt schema is bijvoorbeeld in het begin halfjaarlijks, daarna geleidelijk minder frequent.
Over een periode van vijf jaar bekeken ontwikkelt zich bij 40% van de mensen ergens anders op de huid opnieuw een basaalcelcarcinoom.
.......................................................
Deze vorm van huidkanker ontstaat in de opperhuid en kan soms uitzaaien naar de lymfeklieren en andere organen. Het plaveiselcelcarcinoom van de huid komt minder vaak voor dan het basaalcelcarcinoom, maar vaker dan het melanoom. Het plaveiselcelcarcinoom komt voornamelijk voor in huidgebieden die veel aan zonlicht worden blootgesteld. Er bestaat een voorkeur voor de schedelhuid, de oren, het gezicht, de lippen, de onderarmen, de handruggen en de benen.
Het plaveiselcelcarcinoom ziet er aanvankelijk uit als een huidkleurige of lichtrode nodulus, vaak met een ruw aanvoelend oppervlak (hyperkeratose). De nodulus wordt in de loop der tijd langzaam groter en kan uitgroeien tot een grote tumor met eventueel met centrale ulceratie. Soms ook als een erosieve of ulcererende laesie zonder tekenen van keratinisatie. Minder frequent worden papillomateuze varianten gezien. Soms veroorzaakt de tumor pijnklachten.Een plaveiselcelcarcinoom kan er ook uitzien als een wondje, dat geleidelijk groter wordt. Het is niet altijd gemakkelijk een plaveiselcelcarcinoom in een vroeg stadium te herkennen. Dat geldt ook voor artsen met veel ervaring op dit gebied.
Er zijn daarnaast premaligne afwijkingen en in situ carcinomen; het is van groot belang deze als zodanig te herkennen en te behandelen.
Risicofactoren
Voorbeeld Plaveiselcelcarcinoom lip
 |
Diagnostiek
- aspect en localisatie
- eventueel stansbiopt
Behandeling
De behandeling is chirurgisch of radiotherapeutisch. Het oppervlakkige plaveiselcelcarcinoom (ziekte van Bowen) kan op meerdere manieren worden behandeld. De behandeling kan bestaan uit operatieve verwijdering, bevriezing met vloeibare stikstof of behandeling met een crème die een celdelingremmend geneesmiddel bevat. Ook kan het oppervlakkige plaveiselcelcarcinoom worden behandeld door het weg te krabben (curettage) en de oppervlakkige wond vervolgens dicht te schroeien. Een nieuwe en effectieve behandeling is de fotodynamische therapie. Daarbij wordt de afwijking eerst plaatselijk behandeld met een lichtgevoelige stof, die vooral in de carcinoomcellen wordt opgenomen. Enkele uren later wordt de afwijking belicht met een intensieve lichtbron, waardoor de carcinoomcellen worden vernietigd.
Verloop
In het algemeen zijn de vooruitzichten zeer goed. Als het carcinoom volledig is verwijderd zullen naderhand vrijwel nooit problemen optreden. De mogelijkheid bestaat echter dat het plaveiselcelcarcinoom uitzaait naar de lymfeklieren of andere organen. Het risico hiervoor is het hoogst bij grote carcinomen die zich bevinden op de oren en de lippen. Als uitzaaiing is opgetreden zijn de vooruitzichten veel minder gunstig. Aanvullende chirurgische behandeling of radiotherapie en eventueel chemotherapie zijn dan noodzakelijk. Uiteindelijk kan iemand overlijden als gevolg van een uitgezaaid plaveiselcelcarcinoom.
De vooruitzichten van het oppervlakkige plaveiselcelcarcinoom (ziekte van Bowen) zijn zeer gunstig. Deze vorm veroorzaakt vrijwel nooit ernstige gezondheidsproblemen. Langdurige controle na behandeling is dan ook niet nodig.
____________________________________________
Anamnese
Standaard vragen zijn locatie en groeisnelheid van de afwijking. Jeuk ,pijn, bloeden en korstvorming kunnen aanvullende informatie bieden. Een anamnestische inventarisatie van de risicofactoren, zoals cumulatieve zonlichtblootstelling, zonverbranding, familiaire belasting, huidtype en gebruik van immunosuppressiva moet worden verricht.
Lichamelijk onderzoek
Inspectie lokaal
Eventueel palpatie lymfeklieren.
Stansbiopt
Uitvoering:
Indicaties:
Valkuilen:
Filmpje http://www.youtube.com/watch?v=HxQo_QNj9Pw&feature=youtu.be
______________________________________
| Algemeen | Bij sterke verdenking huidkanker is snelle diagnostiek en behandeling nodig. Bij gepigmenteerde laesies, in het bijzonder verdenking melanoom, is directe verwijzing naar de polikliniek Dermatologie noodzakelijk, met de aanduiding ‘( pre-) maligne afwijking’. Patiënten worden dan binnen 1 week gezien, zo nodig samen met andere specialisten. Bij de ongepigmenteerde laesies met verdenking huidkanker* (zie onder) kan de huisarts of patiënt verwijzen of eerst een stansbiopt nemen** (zie onder) en dat opsturen naar de afdeling Pathologie. De uitslag van het biopt bepaalt vervolgens mede het beleid bij de eventuele excisie van de lesie. |
| Verwijsvoorwaarden | Verdenking huidkanker zoals: melanoom of basalioom, plaveiselcelcarcinoom. Ook indien al PA gedaan is. |
| Huisarts | Verwijsbrief met ‘verdenking huidkanker’ bijvoorbeeld via ZorgDomein > Dermatologie > pre-maligne afwijkingen. Vermelding locatie afwijking en eventuele gegevens PA biopt. Patiënteninformatie ‘De huidkankerpolikliniek’meegeven. |
| Aanleveren info | Patiënt of huisartspraktijk maakt de afspraak onder vermelding ‘verdenking huidkanker’, of via ZorgDomein > Dermatologie > pre-maligne afwijkingen. |
| Patiënt | Kan zelf telefonisch de afspraak maken met vermelding "verdenking huidkanker”. - poli dermatologie locatie Hilversum tel.nr.: 088 753 11 20 - poli dermatologie locatie Blaricum tel.nr.: 088 753 11 20 |
| Specialist | De Dermatoloog ziet patiënt binnen 1 week, zo nodig samen met andere specialismen, en doet zo nodig meteen PA. Stuurt digitaal bericht naar de huisarts. |
* ongepigmenteerde laesies met verdenking huidkanker
- basaalcelcarcinoom
- plaveicelcelcarcinoom
- actinische keratose
- keratoacanthoom
- huidadnextumor
** stansbiopt nemen (zie filmpje)
- lichaam bij voorkeur 3mm
- gezicht 2mm, cave: ook 2mm biopt geeft in het gezicht litteken, daarom bij voorkeur hechten
______________________________________
| Casus 1 Mijnheer de Goos(75) komt bij u op het spreekuur. Hij heeft sinds geruime tijd een plek op zijn wang. Zijn dochter had gezegd dat het vast een schimmel was. Hij heeft enkele maanden schimmelcrème gebruikt maar er is geen verbetering: sterker nog het wordt alleen maar erger.  |
1) Welke aanvullende vragen stelt u?
- Groeisnelheid van de afwijking: weet mijnheer hoe lang het plekje er precies zit?
- Jeuk, pijn, bloeden en korstvorming?
- Eerder huidafwijkingen gehad?
- Risicofactoren (cumulatieve zonlichtblootstelling, zonverbranding, familiaire belasting, huidtype en gebruik van immunosuppressiva)
De huidafwijking zit er minstens al 6 maanden. Hij heeft totaal geen klachten: alleen als hij zich scheert bloedt het wel eens. Hij heeft nog nooit huidafwijkingen gehad waarvoor hij naar de huisarts ging. Hij heeft altijd een kantoorbaan gehad maar hield erg van zeilen en was dus veel buiten. Hij gebruikt geen medicatie. In de familie komt geen huidkanker voor.
2) Wat voor onderzoek voert u uit?
Inspectie lokaal
3) Onderzoekt u de gehele huid? Let u op de lymfeklieren?
Nee, er is geen indicatie voor het onderzoeken van de gehele huid. Ook onderzoek van de lymfeklieren is niet geïndiceerd. Slecht bij een verdenking voor een melanoom zijn beiden zinvol. De inspectie van de gehele huid bij verdenking melanoom neemt de dermatoloog voor zijn/haar rekening.
4) Hoe omschrijft u het aspect van de afwijking?
Erythemateuze en hyperkeratotische plaque, solitair en goed afgrensbaar.
5) Welke diagnose stelt u?
Actinische keratosen veel voorkomende, vaak multipele, 1-10 mm grote, vlakke, erythemateuze hard en ruw aanvoelende, keratotische efflorescenties op de aan zonlicht blootgestelde huid (gelaat, oorschelpen, kale schedel, handruggen).
6) Is deze aandoening selflimmiting?
Nee, het is een premaligne aandoening.
7) Welk beleid voert u?
Indien een huisarts ervaring heeft met cryotherapie en efudix gebruik kan dit toegepast worden.
Echter cryotherapie kan soms nare hypopigmentaties acherlaten, wat je bij sommige patiënten/locaties niet wil hebben.
Elke therapie moet telkens op de patiënt worden afgestemd. Een algemeen advies is lastig. Een interessant discussiepunt voor de bijeenkomst!
| Casus 2 melanoom Mevrouw de Jagt (44 jaar) komt met een moedervlek op haar arm. Deze jeukt en hij wordt hobbeliger. Het feit dat deze moedervlek de laatste tijd gegroeid is heeft haar doen besluiten om naar u toe te komen. Ze heeft hem opgemeten met de passer van haar dochter: de vlek is 0,9 cm.  |
1) Welke aanvullende vragen stelt u?
- Groeisnelheid van de afwijking
- Jeuk, pijn, bloeden en korstvorming?
- Eerder huidafwijkingen gehad?
- Risicofactoren (cumulatieve zonlichtblootstelling, zonverbranding, familiaire belasting, huidtype en gebruik van immunosuppressiva)
De vlek is minder dan een half jaar aanwezig en met name de laatste maand is hij opvallend gegroeid. Buiten de jeuk heeft mevrouw geen klachten. Haar moeder is ooit behandeld voor een melanoom: gelukkig was haar moeder er op tijd bij.
2) Welke signalen doen bij u het vermoeden rijzen dat u te maken heeft met een melanoom?
- Afwijking is asymmetrisch en grillig van vorm en oppervlak.
- Begrenzing is vaag.
- kleurvariatie aanwezig.
- Diameter is groter dan 5 mm.
- Niet doorlopen van de huidlijnen over de laesie.
- Familiaire belasting.
3) U heeft net een cursus stansbiopten gevolgd en besluit een biopt te nemen. Is dit verstandig? Indien niet waarom niet?
Punctie voor cytologisch onderzoek en stans- en incisiebiopsieën komen in principe niet in aanmerking.
- de patholoog wil de gehele afwijking beoordelen om tot een diagnose te komen.
- door een incomplete primaire ingreep wordt de beoordeling van een aantal prognosebepalende factoren, waaronder de Breslow-dikte, minder betrouwbaar.
- snijden door de tumor kan contaminatie van het omliggende weefsel veroorzaken.
4) U heeft besloten om te verwijzen volgens de werkafspraak huidkankerpolikliniek. Voldoet u aan de verwijsvoorwaarden?
Ja, u heeft een reëele verdenking op huidkanker.
5) Wat moet de de patiënte rondom de verwijzing weten?
Zij mag zelf telefonisch een afspraak maken (Hilversum/Blaricum) met de vermelding: verdenking huidkanker. Ze wordt binnen 1 week gezien en er wordt direct PA -onderzoek verricht. Verdere informatie kan ze vinden in de patiënteninformatie huidkankerpolikliniek die u haar meegeeft.
6) Welke specialismes werken samen bij de huidkankerpolikliniek?
Dermatologen, pathologen, plastisch chirurgen en KNO-artsen en een gespecialiseerde verpleegkundige die opgeleid is voor het geven van voorlichting.
7) Op diezelfde dag ziet u een 55 jarige vrouw met een aantal moedervlekken die ze niet vertrouwd. Haar vader is destijds overleden aan een melanoom. Mevrouw vraagt of ze elk jaar gecontroleerd kan worden door de dermatoloog op huidkanker. Wat vertelt u haar?
Zij heeft mogelijk een verhoogd risico om melanomen. Preventieve controle van gepigmenteerde laesies bij bekend familiair verhoogd risico op melanoom is volgens de werkgroep (die de CBO richtlijn melanoom gemaakt heeft) aangewezen.
| Casus 3 U bezoekt mijnheer de Goos (76) in het verzorgingstehuis. De verzorgende heeft een plekje gezien op het voorhoofd en maakt zich zorgen.  |
1) Welke aanvullende vragen stelt u?
- Groeisnelheid van de afwijking: weet mijnheer/ de verzorging hoe lang het plekje er precies zit?
- Jeuk, pijn, bloeden en korstvorming?
- Eerder huidafwijkingen gehad?
- Risicofactoren (cumulatieve zonlichtblootstelling, zonverbranding, familiaire belasting, huidtype en gebruik van immunosuppressiva)
De huidafwijking zit er al bijna een jaar. Het jeukt soms en gaat af en toe bloeden. Soms zitten er korstjes op. Hij heeft wel eens eerder een plekje gehad wat de huisarts heeft verwijderd.
2) Wat voor onderzoek voert u uit?
Inspectie lokaal
3) Aan welke huidafwijking denkt u?
Aan een basaalcelcarcinoom: Hier is sprake van een langzaam groeiende huidkleurige verhevenheid Soms zijn er korstjes. Soms zijn er klachten van jeuk. Het aspect van het gezwelletje is wat glazig, glanzend en toont kleine bloedvaatjes. Het bloedt af en toe na een geringe beschadiging.
4) Is er een indicatie voor een stansbiopt?
Ja, we hebben hier te maken met een ongepigmenteerde laesies met verdenking huidkanker.
5) Maakt u wel eens gebruik van een stansbiopt? Zo niet: waarom niet? Zou u nog advies kunnen gebruiken van de dermatoloog of uw collega’s?
Deze vraag is individueel. Indien u vragen heeft kunt u deze stellen bij deel 5. De dermatoloog kan eventuele vragen rondom het stansbiopt beantwoorden bij de bijeenkomst.Kijk eventueel het filmpje over stansbiopten nog een keer.
4) U krijgt de uitslag van het biopt: u heeft inderdaad te maken met een basaalcelcarcinoom. Welke behandeling volgt?
Verwijzing dermatoloog: er moet gedacht worden aan marges, huidlijnen, huidinspectie en follow-up.
| Casus 4 Gea den Braber (73) komt op het spreekuur. Ze heeft sinds enige tijd last van een wondje dat niet dichtgaat op haar been. Toen ze voor haar kleinzoon bij de assistente was had ze het laten zien aan de assistente. De assistente had tegen mevrouw gezegd dat het een open been was en toch even een afspraak met de dokter moest maken.  |
1) Wat voor onderzoek voert u uit?
Inspectie lokaal
2) Wat schrijft u in uw dossier over de bevinden bij het onderzoek:
Ulcererende laesies met een opgeworpen rand. Verder is het nuttig hier om een diameter te noemen. En het is ook belangrijk te benoemen wat je niet ziet; er is geen oedeem, lipodermatosclerose, atrofie blanche ed.
3) Aan welke huidafwijking denkt u?
Plaveiselcelcarcinoom
Basaalcelcarcinoom
Ulcus crurus
4) Welke bevindingen pleiten tegen een ulcus cruris?
- Tekenen van veneuze insufficiëntie zijn afwezig.
- De locatie (ook niet typisch voor arterieel ulcus) moet een niet pluis gevoel opleveren.
5) Is er een indicatie voor een stansbiopt of gaat u eerst een behandeling voor een ulcus cruris starten?
Bij deze casus is er een duidelijke indicatie voor het direct nemen van een biopt. Bij een wat minder duidelijke casus kan de PA best stase dermatitis laten zien passend bij CVI, maar dan is in ieder geval een SCC uitgesloten
6) Zij er ook locaties waar u geen stansbiopt zou willen nemen?
Het gelaat is een reden alert te zijn. Er zijn 'danger zones' (gebieden waar zenuwen oppervlakkig liggen) en je kan een litteken maken. Het voorstel van de dermatologen is om een biopt in het gezicht uit te laten voeren door de dermatologen.Natuurlijk is dit een punt wat een discussie kan opleveren tijdens de bijeenkomst.
7) U krijgt de uitslag van het biopt: u heeft te maken met een plaveiselcelcarcinoom.
Welke behandeling volgt?
Verwijzing dermatoloog: er moet gedacht worden aan marges, huidlijnen, huidinspectie en follow-up.
8) Mevrouw schrikt van het woord carcinoom en vraagt of er kans is dat het uitgezaaid is.
Wat geeft u als antwoord?
Het plaveiselcelcarcinoom verspreidt zich over het algemeen naar de lokale lymfklieren, meestal gedurende het eerste jaar na vaststellen van de primaire tumor. De kans op metastasering naar locoregionale lymfklieren is <5% voor laag-risico tumoren en 10-20% voor hoog-risico tumoren.
9) Onderzoekt u alsnog de lymfeklieren in de lies?
Zelf aanleren te palperen bij melanoom/SCC is wel goed. Bij een verwijzing zal de dermatoloog ook de lymfeklieren palperen.
Als u een zwelling voelt kan het komen door de ontsteking zelf (reactieve klier).
Als u niets voelt is dat nog geen bewijs dat er geen afwijking is. Klinisch vergrote klieren dienen cytologisch te worden onderzocht.
_____________________________
Na deze digitale nascholing komen er vast vragen in u op.
Opdracht:
Formuleer 5 vragen. Neem deze vragen ook mee naar de bijeenkomst! Tenminste 2 vragen moeten gaan over het verwijzen volgens de werkafspraak. Andere vragen mogen theoretische vragen zijn. U kunt ook vragen opstellen waarvan u hoopt dat uw collega huisartsen u ideeën aan de hand zouden kunnen doen. (Bijvoorbeeld over de praktijkorganisatie rondom deze werkafspraak)