Inhoudsopgave
Deel 3: Werkafspraak MCC Tergooi
Deel 5: Vragen formuleren voor DTO bijeenkomst
________________________________________________________
Voorwoord: Bij aspecifieke knieklachten na een trauma kan een MRI-knie de huisarts ondersteunen bij de motivatie van een afwachtend beleid. Dit kan een verwijzing naar de specialist voorkomen. Bij de verdenking van een specifiek intra-articulair letsel moet de huisarts de patiënt met spoed verwijzen of eerst enkele weken vervolgen conform de Werkafspraak Orthopedie ‘Knieproblemen na een trauma’. De NHG-standaard ‘Traumatische knieproblemen’ vindt de indicatie voor een MRI-knie nog niet duidelijk, toch wil het EDC Tergooi ervaring opdoen met ‘MRI-knie op verzoek van de huisarts’.
Kernboodschappen
|
Algemeen
Knieklachten zijn, na nek- en rugklachten, in de huisartsenpraktijk de meest voorkomende klachten van het bewegingsapparaat. De meeste knieletsels ontstaan tijdens sportbeoefening of bij activiteiten die niet aan werk of verkeer gerelateerd zijn. Over het algemeen is het beloop van knieletsels gunstig. Bij een groot deel van de patiënten treedt waarschijnlijk binnen drie maanden een aanzienlijk herstel van de klachten op. Wat betreft de prognose op lange termijn zijn er aanwijzingen dat de kans op artrose na een knietrauma is verhoogd.
Adviseer bij een distorsie, contusie (zonder vermoeden van intra-articulair letsel) de knie op geleide van de pijn zo normaal mogelijk te gaan belasten.
Direct verwijzen bij sterke verdenking haemartros (intra-articulair letsel) op basis van een fractuur, volledige bandruptuur (collateraal en/of kruisband), patellaluxatie of bij een slotstand. (= waarschijnlijk meniscusruptuur).
Controleer de overige patiënten bij een vermoeden van een kruisband-, meniscus- of collateralebandletsel een aantal malen met een interval van één tot twee weken. Indien in de loop van 2-6 weken het vermoeden van een duidelijke meniscuslaesie zonder tendens tot herstel of voorste kruisbandlaesie blijft bestaan komt patiënt in aanmerking voor de ‘traumatische kniepoli’.
________________________________________________________
Anamnese
De huisarts besteedt aandacht aan:
Bij trauma:
Lichamelijk onderzoek
De huisarts laat de patiënt de benen geheel ontbloten, let op links-rechtsverschillen en verricht het volgende onderzoek:
Inspectie (ventraal):
Inspectie, palpatie en bewegingsonderzoek (in rugligging):
Andere testen, zoals stabiliteit- en meniscustesten, worden niet geadviseerd vanwege de voor de huisarts geringe toegevoegde waarde voor het stellen van de juiste diagnose. Hoewel afwezigheid van een adequaat uitgevoerde positieve voorsteschuifladetest of lachmantest een voorstekruisbandletsel minder waarschijnlijk kan maken, is de veronderstelde waarde voor het beleid te beperkt om deze testen aan te bevelen. Daarnaast zijn deze testen kort na een knietrauma minder goed uitvoerbaar.
Aanvullend onderzoek
Indien er na anamnese en lichamelijk onderzoek twijfel blijft bestaan over de diagnose, kan (verwijzing voor) beeldvormend onderzoek aangewezen zijn.
Röntgenonderzoek van de knie is in de huisartsenpraktijk van weinig waarde, omdat de afwezigheid van zichtbare afwijkingen een aandoening (zoals gonartrose) niet uitsluit. Gonartrose is vooral een klinische diagnose en ook voor het vaststellen van de mate van gonartrose is röntgenonderzoek weinig zinvol, vanwege het ontbreken van een duidelijk verband tussen de ernst van de klachten en beperkingen enerzijds en de mate van röntgenologische afwijkingen anderzijds. Dit laatste geldt ook voor MRI-onderzoek bij gonartrose.
Ottawa knieregel= regel die gevalideerd is op de spoedeisende hulp en een hoge negatief voorspellende waarde heeft t.a.v. van een kniefractuur. Deze beslisregel geeft aan dat vervaardiging van een röntgenfoto geïndiceerd is bij patiënten met acute knieklachten na een trauma of verdraaiing die aan een of meer van de volgende kenmerken voldoen:
Een kniepunctie ter nadere diagnostiek of ter verlichting van de pijn wordt niet geadviseerd, omdat dit geen consequenties heeft voor het beleid en het effect op genezing niet is aangetoond.
________________________________________________________
| Algemeen | Bij aspecifieke knieklachten na een trauma kan een MRI-knie de huisarts ondersteunen bij de motivatie van een afwachtend beleid. Dit kan een verwijzing naar de specialist voorkomen. Bij de verdenking van een specifiek intra-articulair letsel moet de huisarts de patiënt met spoed verwijzen of eerst enkele weken vervolgen conform de Werkafspraak Orthopedie ‘Knieproblemen na een trauma’. |
| Verwijsvoorwaarden | Aanhoudende aspecifieke knieklachten na een trauma. Lage kans op alsnog verwijzing specialist. Geen verdenking specifiek letsel, zoals kruisband- of meniscusscheur. |
| Huisarts | Verwijst patiënt naar de afdeling Radiologie. Vermeldt de indicatie en vraagstelling. Bespreekt met patiënt het resultaat van het onderzoek. |
| Patiënt | Maakt zelf de afspraak met de afdeling Radiologie. Gaat voor de uitslag van het onderzoek naar de huisarts. |
| Specialist | Koppelt bij de verslaglegging de bevindingen aan de vraagstelling. Geeft zo nodig advies over vervolgbeleid. |
Laatste uitgave: november 2011
______________________________________
| Casus Mijnheer Michels is een 49 jarige zakenman. Hij heeft sinds 2 maanden pijn aan zijn rechter knie. Soms is de knie ook wat dik. Het is begonnen met hardlopen tijdens de halve marathon. Hij kon de wedstrijd niet uitlopen. Later kon hij nog wel fietsen maar nu heeft hij ook regelmatig last bij het autorijden. Er is geen sprake van een duidelijk trauma. Hij wil nu verwezen worden: straks zit hij zonder inkomen omdat hij niet kan autorijden! |
1) Welke aanvullende vragen stelt u?
Dhr Michels vertelt dat de pijn net boven de knieschijf zit. Het doet met name pijn bij bewegen. Er is geen sprake geweest van slotverschijnselen. Hij heeft geen knieklachten gehad in het verleden.
2) Voert u lichamelijk onderzoek uit?
Inspectie (ventraal):
Inspectie, palpatie en bewegingsonderzoek (in rugligging):
3) U vindt alleen een lichte hydrops. Mogelijk is zowel de actieve als de passieve flexie iets beperkt. De patiënt wil niet wachten: het duurt nu al 2 maanden. Hij wil tenminste verder onderzoek. Is dit conform de NHG standaard?
Nee. In de meeste gevallen is aanvullend onderzoek niet nodig. Vraag een röntgenfoto aan bij aanwijzingen voor een fractuur of bij sterke verdenking gonartrose.
4) U denkt aan een meniscus- of een bandletsel. Welke voorlichting geeft u?
Leg uit dat bij een (vermoedelijk) kruisband,- meniscus-, of collateralebandletsel de klachten in de meeste gevallen in de loop van drie maanden kunnen verminderen of verdwijnen. Er is, met uitzondering van een slotstand, in de acute fase bij bovengenoemde letsels geen indicatie voor een verwijzing naar een orthopedisch chirurg omdat dit het beleid in de eerste weken niet beïnvloedt.
5) Is het zinvol om de patiënt naar de fysiotherapeut te sturen?
Fysiotherapieoefeningen gericht op verbetering van de spierkracht en coördinatie kan achteruitgang van de kniefunctie na een trauma mogelijk tegengaan. Omdat de effectiviteit van fysiotherapie na een knietrauma in de huisartsenpraktijk niet bekend is, is een uitspraak over de toegevoegde waarde van fysiotherapie bij een vermoedelijk meniscus- of kruisbandletsel niet mogelijk.
6) Is er een indicatie voor een verwijzing volgens de werkafspraak MRI-knie op verzoek van de huisarts?
Ja: er zijn aanhoudende aspecifieke knieklachten na een trauma.
Er is geen duidelijke diagnose. Echter de kans dat de patiënt alsnog verwezen moet worden naar de specialist is moeilijk in te schatten.
7) Hoe regelt u de verwijzing voor een MRI op verzoek van de huisarts?
De patiënt maakt zelf de afspraak met de afdeling Radiologie en gaat voor de uitslag van het onderzoek naar de huisarts.
______________________________________
Na deze digitale nascholing komen er vast vragen in u op.
Opdracht:
Formuleer 5 vragen. Neem deze vragen ook mee naar de bijeenkomst! Tenminste 2 vragen moeten gaan over het verwijzen volgens de werkafspraak. Andere vragen mogen theoretische vragen zijn. U kunt ook vragen opstellen waarvan u hoopt dat uw collega huisartsen u ideeën aan de hand zouden kunnen doen. (Bijvoorbeeld over de praktijkorganisatie rondom deze werkafspraak)