Inhoudsopgave
Deel 3: Werkafspraak MCC Tergooi
Deel 5: Vragen formuleren voor DTO bijeenkomst
_______________________________________________________
Kernboodschappen Lumbosacraal radiculair syndroom
|
Begrippen:
Aspecifieke lagerugpijn: Rugpijn in het gebied tussen de onderste ribben en de bilplooien, waarbij geen specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar is.
Niet-radiculaire uitstralende pijn: Aspecifieke lagerugpijn, gepaard met pijn in een of beide (boven)benen, zonder dat er sprake is van een radiculair syndroom.
Lumbosacraal radiculair syndroom (LRS): Radiculaire pijn in één been, al dan niet met andere prikkelingsverschijnselen en neurologische uitvalsverschijnselen van de aangedane lumbosacrale zenuwwortel(s).
Algemeen
De incidentie van lagerugpijn in de huisartsenpraktijk is 36 per 1000 patiënten per jaar; hiervan is er bij 9 per 1000 tevens sprake van het LRS. Zowel voor aspecifieke lagerugklachten als voor LRS geldt dat de incidentie stijgt met de leeftijd en het hoogst is in de leeftijdscategorie van 45 tot 64 jaar, maar weer lager in de oudere leeftijdsklassen. Bij mannen worden beide aandoeningen vrijwel even vaak vastgesteld als bij vrouwen. Aspecifieke lagerugpijn treedt vaker op tijdens een zwangerschap.
Prognose:
LRS heeft in de meerderheid van de gevallen een gunstig beloop. Ernstige complicaties zoals ernstige uitvalsverschijnselen (zoals het cauda-equinasyndroom) treden zelden op. Zowel na een conservatieve behandeling als na een operatie kunnen geringe restklachten (lichte parese of sensibele stoornissen) nog geruime tijd aanwezig blijven, evenals reflexafwijkingen. Veel LRS-patiënten hebben een voorgeschiedenis van lagerugklachten. Alhoewel de prognose van het LRS voor de beenklachten gunstig is, blijven bij een fors deel van de patiënten rugklachten in wisselende mate bestaan.
In de huisartsenpraktijk gaat het in 5 tot 10% van de gevallen van lagerugpijn om een specifieke oorzaak:
De meest voorkomende alarmsignalen bij lage rugpijn en de daarbij behorende differentieel-diagnostische overwegingen zijn:
Het Lumbosacraal radiculair syndroom (LRS)
Dit syndroom wordt gekenmerkt door radiculaire pijn, al dan niet met andere prikkelingsverschijnselen (paresthesieën) en neurologische uitvalsverschijnselen van de aangedane zenuwwortel(s). Typerend voor radiculaire pijn is dat deze uitstraalt in één been, gelokaliseerd is in het verzorgingsgebied van een van de ruggenmergzenuwwortels van de lumbosacrale wervelkolom ('dermatomaal patroon'), uitstraalt tot in het onderbeen en scherp van karakter is. De patiënt kan de plaats van deze pijn meestal goed aangeven. Soms is de pijn vooral gelokaliseerd in onderbeen en voet, waardoor niet meteen aan een LRS wordt gedacht.
De pijnklachten zijn vaak houdingsafhankelijk. Ook bij aspecifieke lagerugpijn straalt de pijn soms uit tot voorbij de knie, maar heeft dan niet de verdere kenmerken van radiculaire pijn. De neurologische uitvalsverschijnselen kunnen bestaan uit stoornissen in de sensibiliteit ('dove', 'koude' plekken), krachtsverlies of reflexafwijkingen.
Hoewel bij een LRS ook vaak lagerugpijn voorkomt, is deze niet kenmerkend en staan de beenklachten op de voorgrond. Meestal zijn bij een LRS de zenuwwortels van L5 en S1 aangedaan, waarbij de pijn uitstraalt tot in het onderbeen. Indien de uitstralende pijn beperkt blijft tot gluteaalstreek, bovenbeen of lies kan er sprake zijn van het meer zeldzame hooglumbaal radiculair syndroom (L1 tot en met L4).
De huisarts stelt de diagnose LRS bij:
(aanvalsgewijze) volgens een dermatomaal patroon tot onder de knie uitstralende pijn in één been, in combinatie met:
of:
Indien naast de 'gewone' proef van Lasègue ook de gekruiste proef van Lasègue positief is, is het bestaan van een LRS zeer waarschijnlijk.Voor de conservatieve behandeling is het niet noodzakelijk onderscheid te maken tussen een LRS gelokaliseerd op niveau L4-L5 of L5-S1.Bij pijn die naar de genitaalstreek, de laterale zijde van het bovenbeen of naar de lies uitstraalt, is er mogelijk sprake van een hooglumbaal radiculair syndroom (niveau L1-L2 tot en met L3-L4).19)
Etiologie
Bij lagerugpijn is in 90 tot 95% van de gevallen geen specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar. De vele anatomische en standsafwijkingen van de wervelkolom, die vooral bij beeldvormende diagnostiek worden waargenomen, lijken – althans wat betreft de niet-ernstige vormen daarvan – geen relatie te hebben met lagerugpijn.
Meestal wordt een LRS veroorzaakt door een discushernia. In enkele gevallen van een LRS gaat het om een vernauwing van het wervelkanaal of de laterale recessus, meestal door degeneratieve veranderingen, of zijn de klachten het gevolg van een spondylolisthesis of een inzakkingsfractuur. Zelden worden de klachten veroorzaakt door goedaardige of kwaadaardige tumoren (waaronder metastasen) of door een ontsteking van een zenuwwortel (radiculitis), die onder andere kan voorkomen bij diabetes, herpes zoster en de ziekte van Lyme.
Een discushernia is een anatomische afwijking van de tussenwervelschijf. In veel gevallen veroorzaakt een discushernia geen klinische verschijnselen. Waarschijnlijk moet er zowel een wortelcompressie als een ontstekingsreactie plaatsvinden om een LRS te veroorzaken. Als er tegelijkertijd een degeneratief of congenitaal nauwer wervelkanaal of laterale recessus bestaat, treden eerder klachten op.Er zijn aanwijzingen dat een grote lichaamslengte, zware rugbelasting - tillen van zware voorwerpen, vooral indien gepaard met rotatie van de romp - en langdurig autorijden risicofactoren zijn voor het ontstaan van een LRS. De huidige kennis is echter te beperkt om duidelijke richtlijnen voor preventie van een LRS te formuleren.
Voorlichting
De huisarts
Voorlichting Operatie:
Medicamenteuze behandeling
Pijnbestrijding. Indien de patiënt daar behoefte aan heeft, schrijft de huisarts pijnstillers voor. Bij de keuze tussen de verschillende analgetica volgt de huisarts een stappenplan (tabel 1). Adviseer de patiënt het middel op vaste tijden in te nemen, dus onafhankelijk van de intensiteit van de pijn en gedurende een van tevoren afgesproken periode. Evalueer – bij blijvende klachten – het resultaat regelmatig, zodat dosering en middel kunnen worden aangepast.
| Tabel 1. Stappenplan analgetica |
| Stap 1 | 3 - 6 maal daags 1 tablet paracetamol 500 mg of 3 maal daags 2 tabletten. |
| Stap 2 | NSAID’s: |
| 3 maal daags 1 tablet ibuprofen van 400 of 600 mg of | |
| 2 - 3 maal daags 1 tablet diclofenac van 25 mg of 50 mg of 2 maal daags 75 mg of | |
| 2 maal daags 250 of 500 mg naproxen. | |
| Probeer bij onvoldoende effect een ander NSAID. Voor richtlijnen bij patiënten met een verhoogde kans op gastro-intestinale complicaties zie elders. | |
| Stap 3 | 3-5 maal daags 1-2 tabletten paracetamol of een NSAID in combinatie met 20 mg codeïne (laxans toevoegen) of |
| 2-4 maal daags 2-4 tabletten tramadol van 50, 100, 150 of 200 (maximale dosis 400 mg/dag). |
Als voor de nacht ondanks adequate pijnbestrijding een slaapmiddel of (ook) voor de dag enige sedatie of anxiolyse gewenst is, kan de huisarts voor een korte periode een benzodiazepine voorschrijven De nadelige effecten op de terugkeer naar het normale functioneren als gevolg van de bijwerkingen moeten worden afgewogen tegen de te verwachten voordelen. Maak wegens het gevaar voor chronisch gebruik of afhankelijkheid direct bij het eerste recept afspraken over het gebruik in termen van vaste doses op vaste tijdstippen en over de afbouw binnen twee weken.
Controles
Vervolg het beloop aan de hand van de pijn, de eventuele motorische uitval en de proef van Lasègue. De frequentie van de controles hangt af van de ernst van de klachten en de verwachte noodzaak tot evaluatie en bijstelling van de ingestelde maatregelen. De huisarts stelt zich bij ernstige pijn of een evidente parese de eerste dagen - zo nodig dagelijks - op de hoogte of geen verslechtering optreedt en controleert vervolgens, afhankelijk van het beloop, ten minste eenmaal per week. Controleer bij minder ernstige symptomen na twee tot vier dagen. Het is raadzaam om met het oog op eventuele recidieven bij de laatste controle de ernst van de eventueel nog aanwezige neurologische uitvalsverschijnselen vast te leggen.
Consultatie/verwijzing
De huisarts verwijst de patiënt bij een vermoeden van een ernstige of zeldzame oorzaak van het LRS naar een neuroloog.De huisarts verwijst met spoed voor operatieve decompressie naar een neurochirurg bij:
De huisarts verwijst bovendien voor vaststelling van de indicatie tot operatie:
Er zijn aanwijzingen dat in laatstgenoemde situatie de klachten door chirurgische behandeling op korte termijn sneller afnemen dan bij voortzetting van conservatieve behandeling. Momenteel ontbreekt echter voldoende bewijs voor de juiste indicatiestelling voor chirurgisch ingrijpen en voor bepaling van het optimale tijdstip hiervan. De neurologische restverschijnselen na operatieve of voortgezette conservatieve behandeling verschillen niet. Of de recidiefkans verschilt, is niet duidelijk. Het lijkt niet zo te zijn dat het beloop na de operatie beter is naarmate de klachten voor de operatie korter hebben geduurd.27)
Verwijzing geschiedt volgens de werkafspraak Rugdag (Neurologie)
Contra-indicatie werkafspraak rugdag: rugoperatie in de VG of claustrofobie. Klik hier!
Bij onvoldoende verbetering van LRS-klachten na een operatie verwijst de huisarts de patiënt naar een neuroloog. Indien deze geen specifieke oorzaak voor de klachten vindt, volgt de huisarts hetzelfde beleid als bij aspecifieke lagerugpijn, met dien verstande dat bij deze patiënten intensieve oefentherapie de voorkeur heeft boven een minder intensieve aanpak.
MRI Onderzoek
MRI staat voor Magnetic Resonance Imaging.
Dit betekent: afbeelden door middel van magnetische trillingen. Er wordt gebruik gemaakt van geluidsgolven. De patient wordt in een tunnel met een sterk magnetisch veld geschoven. Hierdoor nemen de waterstofatomen in het lichaam een bepaalde ruststand aan. Door middel van geluidsgolven, die tijdens het onderzoek worden gebruikt, wordt deze ruststand verstoord. De atomen willen echter weer terugkeren naar die ruststand. Terwijl ze dat doen, zenden ze een signaal uit dat wordt doorgegeven aan de computer van de MRI, die hiervan beelden maakt. De patiënt merkt niets van dit alles.
De folder over de MRI bevat ook voor u interessante informatie! (Klik hier)
________________________________________________________
Anamnese
Lichamelijk onderzoek
Indien de uitstralende pijn een dermatomaal patroon heeft, de proef van Lasègue positief is of als er anamnestisch sprake is van krachtsverlies of sensibiliteitsstoornissen, onderzoekt de huisarts:
Aanvullend onderzoek
NHG STANDAARD LRS
Aanvullend (met name beeldvormend) onderzoek is alleen aan-Geen aanwijzingen voor neuologisch claudicatio ( wortelkanaalstenose)gewezen bij een vermoeden van een andere oorzaak van de klachten dan een LRS door een discushernia zoals een maligniteit of een osteoporotische fractuur. Bovendien is beeldvormend onderzoek aangewezen indien bij (vermoeden van) een discushernia een operatie wordt overwogen.
WERKAFSPRAAK MRI-LWK TERGOOI
Bij de verdenking van radiculaire klachten van de Lumbosacrale Wervel Kolom (LWK) op basis van een hernia (HNP), kan de patiënt meestal goed behandeld worden door de huisarts. Bij onzekerheid over de diagnose of ongerustheid bij de patiënt kan een MRI-LWK op verzoek van de huisarts meer duidelijkheid verschaffen.
Verwijsvoorwaarden voor MRI:
________________________________________________________
| Algemeen | Bij de verdenking van radiculaire klachten van de Lumbosacrale Wervel Kolom (LWK) op basis van een hernia (HNP), kan de patiënt meestal goed behandeld worden door de huisarts. Bij onzekerheid over de diagnose of ongerustheid bij de patiënt kan een MRI-LWK op verzoek van de huisarts meer duidelijkheid verschaffen. Verwijzing of consultatie neuroloog is aangewezen: - Als na 6 weken conservatieve behandeling de pijn en hinderonvoldoende zijn afgenomen. - Bij onbeheersbare pijn binnen 6 weken. - Bij het vermoeden van een ernstige oorzaak (spoed). - Bij caudasyndroom of duidelijke parese (spoed) (zie Werkafspraak Neurologie: Rugdag). |
| Verwijs voorwaarden | Aanhoudende radiculaire klachten op basis van een mogelijke HNP-LWK. Mobiele patiënt die in staat is MRI te ondergaan. Geen contra-indicatie voor MRI zoals: pacemaker, kunstkleppen, clips. Geen aanwijzingen voor (ernstige) neurologische uitvalsverschijnselen. |
| Huisarts | Verwijst patiënt naar de afdeling Radiologie. Vermeldt de indicatie en de vraagstelling (klachten L. of R., welk dermatoom?). Informeert patiënt over de aard van het onderzoek. Bespreekt met patiënt het resultaat van het onderzoek. |
| Patiënt | Maakt zelf de afspraak met de afdeling Radiologie. Gaat voor de uitslag van het onderzoek naar de huisarts. |
| Specialist | Koppelt bij de verslaglegging de bevindingen aan de vraagstelling. Geeft zo nodig advies over vervolgbeleid. |
Laatste uitgave: november 2011
| Algemeen | Iedere patiënt met (verdenking ) lumbosacraal radiculair syndroom. Bij voorkeur langer bestaand dan 6 weken*, bij onbeheersbare pijn eventueel eerder. Geen rugoperatie in VG of claustrofobie. Locatie Hilversum. |
| Verwijs voorwaarden | Klinisch verdenking op persisterend lumbosacraal radiculair syndroom. Bij verdenking cauda-equinasyndroom of ernstige parese met spoed verwijzen naar dienstdoende neuroloog. |
| Huisarts | Vermeldt aan specialist: - Voorgeschiedenis. - Duur klachten. - Medicatiegebruik (pijnstilling?). - Adresgegevens. |
| Aanleveren info | Het ingevulde aanvraagformulier faxen naar poli neurologie: Lokatie Hilversum: (035) 688 77 62. Onder vermelding rugdag. |
| Patiënt | Krijgt per post info over tijd en plaats. Onderzoek vindt plaats op polikliniek neurologie/radiologie/ dagcentrum. Onderzoek houdt in: anamnese, neurologisch onderzoek en MRI-LWK. |
| Specialist | Ziet patiënt binnen 2 werkweken na aanmelding. Stuurt binnen enkele dagen retour bericht aan de huisarts. Verwijst zo nodig naar neurochirurg. |
*NHG-standaard; consultatie/verwijzing:
Aanvraagformulier Rugdag (digitaal invullen)
Laatste uitgave: september 2010
________________________________________________________
| Casus Mijnheer Grul (50 jaar) heeft sinds 1 week rugpijn. Dat is vaker het geval maar nu heeft hij ook last van uitstraling naar zijn rechter been. Hij vraagt zich af of hij een hernia heeft. |
1) Welke aanvullende vragen stelt u?
Mijnheer Grul heeft scherpe pijn laag in de rug. De pijn straalt uit naar zijn rechterbeen tot net onder de knie. Hij heeft geen klachten van krachtsverlies of sensibiliteitsstoornissen. Hij herinnert zich dat hij zich voor het eerst bewust was van de pijn na het slapen op een luchtbed. Hij heeft vaker rugpijn maar dat is meestal na een dag of 2 verdwenen. Met 3 maal per dag 1000 mg paracetamol kan hij zijn gewone werk doen Hij slaapt zonder noemenswaardige pijn. Bij het hoesten lijkt met name de uitstralende pijn erger te worden.
2) Voert u lichamelijk onderzoek uit?
Indien de uitstralende pijn een dermatomaal patroon heeft, de proef van Lasègue positief is of als er anamnestisch sprake is van krachtsverlies of sensibiliteitsstoornissen, onderzoekt de huisarts:
3) Mijnheer Grul heeft uitstralende pijn naar de buitenkant van zijn bovenbeen, zijn knie en de mediale kant van zijn onderbeen en een paar tenen. De laseque is positief bij 50 graden.Passen deze bevindingen bij een hernia / LRS?
Ja , de huisarts stelt de diagnose LRS bij:
(aanvalsgewijze) volgens een dermatomaal patroon tot onder de knie uitstralende pijn in één been, in combinatie met een positieve proef van Lasègue.
4) Het dermatomale patroon geeft een aanwijzing welke wortels "aangedaan”zijn. Weet u bij welke wortel welk gebied klachten geeft?
5) U vertelt de patiënt dat er zeer waarschijnlijk sprake is van een hernia. Welke voorlichting geeft u aan mijnheer?
6) Mijnheer slikt 3 maal per dag 1000 mg, klopt dit met het stappenplan analgetica? (Zie eventueel de anamnese gegevens bij het antwoord op vraag 1).
Ja, mijnheer Grul zit in stap 1. Hij kan zo zijn dagelijkse werk gewoon doen en heeft geen extra pijnstilling nodig.
7) Na 1 week komt hij terug. Hij heeft telefonisch een recept voor 2d diclofenac 50 mg gehad. De pijn is wel houdbaar maar hij wil doorverwezen worden voor verder onderzoek. Hij twijfelt aan de diagnose. Komt hij in aanmerking voor de rugdag?
Nee, hij voldoet niet aan de volgende "eisen”:
8) Stel dat hij in aanmerking komt voor een MRI-LWK. Welke verwijsvoorwaarden zijn dan van belang?
Mobiele patiënt die in staat is MRI te ondergaan.
Geen contra-indicatie voor MRI ( pacemaker, kunstkleppen, clips, sommige protheses, granaatscherven, insulinepompjes en getatoeëerde eyeliner).
Geen aanwijzingen voor ernstige neurologische uitvalsverschijnselen.
9) Mijnheer Grul begrijpt dat hij zelf een afspraak moet maken bij Radiologie. Moet hij nog een afspraak maken bij de huisarts? Zo ja: waarom?
Ja, mijnheer Grul moet terugkomen bij de huisarts. De huisarts bespreekt de uitslag van de MRI met de patiënt en het verdere beleid. De specialist koppelt bij de verslaglegging de bevindingen aan de vraagstelling en geeft zo nodig advies over vervolgbeleid.
10) Mijnheer Grul heeft van u te horen gekregen dat er inderdaad sprake is van een hernia. Twee weken daarna zit hij weer bij u. Plotseling merkt hij dat hij amper kracht heeft in zijn rechter been. Zijn hernia klachten bestaan nog "maar " 5 weken. Kan hij toch verwezen worden voor de rugdag?
Nee, er is een spoedindicatie voor de neuroloog.
________________________________________________________
Na deze digitale nascholing komen er vast vragen in u op.
Opdracht:
Formuleer 5 vragen. Neem deze vragen ook mee naar de bijeenkomst! Tenminste 2 vragen moeten gaan over het verwijzen volgens de werkafspraak. Andere vragen mogen theoretische vragen zijn. U kunt ook vragen opstellen waarvan u hoopt dat uw collega huisartsen u ideeën aan de hand zouden kunnen doen. ( Bijvoorbeeld over de praktijkorganisatie rondom deze werkafspraak)