Werkafspraak obesitas

Inhoudsopgave

Deel 1: Kennis

Deel 2: Consult

Deel 3: Casuïstiek

Deel 4: Toets
_____________________________________________________________

Deel 1: Kennis

Begrippen

BMI: Body Mass Index, gewicht/lengte2

Obesitas volwassenen: BMI> 30

Overgewicht volwassenen: BMI≥ 25 en < 30

Obesitas kinderen: Bij kinderen is de definitie voor overgewicht en obesitas afhankelijk van de leeftijd en het geslacht. (zie Tabel 2)

Algemeen
De NHG standaard obesitas (M95) is een richtlijn voor huisartsen die gebaseerd is op de CBO consensus obesitas uit 2008. Men heeft gekozen de NHG richtlijn te beperken tot obesitas. Deze richtlijn is eveneens van toepassing bij volwassenen met overgewicht, indien dit gepaard gaat met een ernstig vergrote buikomvang of met comorbiditeit die met het overgewicht samenhangt. Omdat er een vergelijkbaar verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit bestaat, is hierbij eenzelfde beleid als bij obesitas gerechtvaardigd.

De definitie van obesitas volgens de WHO is als volgt:
Obesitas is een chronische ziekte waarbij er een zodanige overmatige vetstapeling in het lichaam bestaat dat dit aanleiding geeft tot gezondheidsrisico's.

In deze definitie worden een aantal belangrijke elementen aangeven:

1. Obesitas is een ziekte: dat betekent dat er medische aandacht op het gebied van preventie, diagnostiek en behandeling voor nodig is en dat deze toestand niet alleen maar beschouwd kan worden als een ongemak.
2. Deze ziekte is chronisch: dit houdt in feite in dat obesitas een levenslang probleem is, waarvoor voortdurende aandacht nodig is en op dit moment geen genezing bestaat.
3. De vetstapeling moet zodanig zijn dat dit leidt tot gezondheidsproblemen: dit verwijst naar de totale hoeveelheid lichaamsvet enerzijds en de vetverdeling anderzijds.

Pathofysiologie
Gewichtstoename ontstaat door een langdurige, veelal subtiele, onevenwichtigheid in de energiebalans. Biologische, psychosociale en genetische factoren spelen een rol bij het ontstaan van obesitas. De omgevings- en individuele gedragsfactoren worden als belangrijkste oorzaken beschouwd voor de verstoorde energiebalans en daarmee voor de toename van het voorkomen van obesitas. Van een aantal ziektebeelden (hypothyreoïdie, syndroom van Down, syndroom van Cushing) is bekend dat zij gepaard gaan met gewichtstoename. De gewichtstoename door een onderliggende aandoening is echter, net als bij het gebruik van geneesmiddelen zoals antidiabetica, antidepressiva en corticosteroïden, beperkt en zeker niet de belangrijkste oorzaak voor de gewichtstoename.

De genetische factoren bestaan voor een klein deel (1-5%) uit zeldzame syndromen. Verder spelen genetische factoren vooral een rol bij de vorming van vetweefsel en bij het reguleren van het honger- en verzadigingsgevoel. Genetische aspecten verklaren deels de aanleg om dik te worden en individuele verschillen hierin. De toename van obesitas in de afgelopen jaren kan hierdoor echter niet worden verklaard. Ons genetisch materiaal is namelijk de afgelopen eeuw weinig veranderd. Op dit moment onderzoekt men de interacties tussen voeding en genetica. Hierbij hoeft niet het DNA te veranderen, maar kunnen modificaties in de DNAstructuur optreden (epigenetische factoren). Mogelijk dat deze interacties een deel van de trend in overgewicht verklaren.

Het cardiovasculaire risico van obesitas wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het feit dat het (intra-abdominale) vet geen inert weefsel is maar een actief orgaan. Naast het opslaan van vet produceert dit vetweefsel ook diverse stoffen die betrokken zijn bij het glucose- en lipidenmetabolisme, ontstekingsmechanismen, endotheeldisfunctie, immuniteitstoornissen en atherogenese. Deze mechanismen dragen bij aan de toegenomen ontwikkeling van zowel cardiovasculaire risicofactoren als aan het ontstaan van kanker, astma en subfertiliteit.

Risico obesitas volwassen
Het eerder beschreven risico (bij obesitas) op comorbiditeit is hoger bij een toename van de BMI. Tabel 2 geeft de classificatie van overgewicht/obesitas weer bij volwassenen en het daarbij behorend risico op comorbiditeit.
Bij volwassenen wordt bovendien de buikomvang bepaald aangezien deze omvang een goede afgeleide maat is voor de vetverdeling. Het cardiovasculaire risico wordt immers met name bepaald door de hoeveelheid intra-abdominale vet. In Tabel 3 wordt de classificatie van de buikomvang bij volwassenen weergegeven.

Het bepalen van de buikomvang

• patiënt staat rechtop met de voeten ongeveer 25-30 cm uit elkaar.
• meting halverwege laagste punt van de onderste rib en bovenvoorzijde van de bekkenkam.
• meting op blote huid, na een normale uitademing, zonder dat de centimeter druk uitoefent op de huid- meet met de centimeter recht over de buik.

Het meetlint zal, zeker bij obesen, niet altijd over de navel lopen!

Risico obesitas kinderen
Obesitas bij kinderen kan ernstige gevolgen hebben, zowel op korte als op lange termijn. Het is al langer bekend dat obese kinderen meestal obese volwassenen worden. Steeds duidelijker wordt echter dat de comorbiditeit ook bij obese kinderen al aanzienlijk kan zijn.
Diabetes type 2, insulineresistentie, lipidenstoornissen en een verhoogde bloeddruk komen in deze groep relatief vaak voor. In een onderzoek onder 155 (niet morbide) obese kinderen die een speciale polikliniek voor obese kinderen bezochten bleek dat 20% van de kinderen een verhoogde nuchtere glucose had. Bij 80% was al sprake van insulineresistentie. Meer dan 90% van de kinderen had al 1 cardiovasculaire risicofactor (Figuur 1). Deze uitkomsten komen overeen met andere buitenlandse onderzoeken.

Figuur 1. Comorbiditeit bij obese kinderen onderzoek Meander Medisch Centrum Amersfoort

(Co-morbidity obese children in family practice in The Netherlands:
the results of a pilot study; Family Practice (2008) 25 (suppl 1): i75-i78)

_____________________________________________________________

Deel 2: Consult

Diagnostiek volwassenen
Diagnostiek vindt plaats bij volwassenen:
- die zelf ondersteuning vragen bij gewichtsvermindering;
óf
- die comorbiditeit hebben waarbij gewichtsverlies van belang is, zoals diabetes mellitus type 2, cardiovasculaire aandoeningen, verhoogd cardiovasculair risico, artrose ofslaapapneu.
óf
- waarbij de huisarts een aanleiding ziet het gewicht aan de orde te stellen

De huisarts meet lengte, gewicht (evt. met lichte kleding) en bepaalt de BMI. Op de NHG site is een BMI calculator beschikbaar.

De buikomvangmeting bij volwassenen wordt niet alleen gebruikt voor de diagnose maar ook om het effect van een interventie te beoordelen. De meting is alleen betrouwbaar indien deze steeds op dezelfde manier wordt uitgevoerd.

Diagnostiek kinderen
Diagnostiek vindt plaats bij kinderen:
- die zelf (of bij wie de ouders/verzorgers) ondersteuning vragen bij gewichtsvermindering;
óf
- die verwezen worden door de jeugdgezondheidszorg of een andere eerstelijns voorziening in verband met obesitas of overgewicht;
óf
- waarbij pathologie/risicofactoren zijn vastgesteld waarbij een relatief hoog lichaamsgewicht een rol kan spelen;
óf
- die obees ogen, ongeacht waarvoor zij op het spreekuur komen.

Aangezien er geen internationaal geaccepteerde afkapwaarden voor de buikomvang van kinderen zijn wordt de buikomvang bij kinderen alleen gebruikt om de effect van een interventie te beoordelen.

Aanvullende anamnese
Deze uitgebreide anamnese is met name belangrijk voor het bepalen van het beleid.
De huisarts vraagt naar:
Symptomen van onderliggende oorzaken:

• Chronische ziekte(n) met bewegingsbeperking.
• Hypothyreoïdie: vermoeidheid, traagheid, droge huid, kouwelijkheid en menstruatiestoornissen.
• Psychische aandoeningen samenhangend met obesitas: depressie, eetstoornissen.
• Psychosociale problematiek: negatief zelfbeeld; schulden.
• Polycysteus ovarium syndroom: hirsutisme, irregulaire menses, acne.
• Geneesmiddelgebruik: antidiabetica, antidepressiva, corticosteroïden, bètablokkers.
• Familiaire factoren: gewicht van de rest van het gezin, familiehistorie van obesitas en comorbiditeit, etniciteit.
• Voeding: voedingsdagboek en bewegingsdagboek, alcoholgebruik.

Klachten als gevolg van obesitas:

• Dyspnoe.
• Pijn in gewrichten van knie of heup.
• Symptomen van slaapapneu: snurken, stokkende ademhaling tijdens slapen (heteroanamnese), moeheid overdag.

De persoonlijke motivatie om gewichtsverlies te bereiken:

• De persoonlijke motivatie om gewichtsverlies te bereiken.
• Wil de patiënt tijd en energie steken in een gezonde leefstijl.
• Wat er tot nu toe is ondernomen aan een behandeling van obesitas (eerdere diëten, medicatie, jojoën) en inventariseer waarom deze mislukten en bespreek hoe dit te ondervangen is.

Bij kinderen informeert de huisarts extra naar:

• Psychosociale problematiek: gezin, school, gedragsproblematiek, geplaagd worden, opvoedingsproblemen.
• Groeicurve (ouders laten opvragen bij jeugdgezondheidszorg): kleine gestalte of afbuiging van de curve kan duiden op hypothyreoïdie, groeihormoondeficiëntie, skeletdysplasie.
• Opvattingen bij ouders van patiënt over een goed en gezond gewicht.

Aanvullend onderzoek
Volwassenen
Stel het Cardiovasculair risicoprofiel op en screen op diabetes.
Concreet houdt dat in:
1. Meet de bloeddruk.
2. Bepaal:

• nuchter lipidenspectrum: totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol TC/HDL-ratio en triglyceriden, en indien behandeling van verhoogde bloeddruk: serumcreatinine en serumkalium- nuchter glucosegehalte.
• eventueel ECG en urineonderzoek op microalbuminurie.
• bij vermoeden van hypothyreoïdie TSH en vrij T4.

Kinderen
In de NHG standaard is er voor gekozen om bij kinderen alleen de nuchtere glucose te bepalen. Een nuchtere glucose van ≥ 5,6 mmol/l vraagt om verder onderzoek.

Er zijn voor obese kinderen van 10 jaar en ouder zijn afkapwaarden geformuleerd voor een verhoogd cardiovasculair risico. Hiervoor worden zowel de glucose als de triglyceriden en het HDL-cholesterol bepaald. Tevens wordt de bloeddruk gemeten met manchetten passend bij de armomtrek. Bij kinderen jonger dan 10 jaar worden geen bepalingen aangeraden, omdat er geen afkapwaarden beschikbaar zijn. Het is de vraag of deze bepalingen door de huisarts moeten worden uitgevoerd omdat een afwijkende bloeddruk of dyslipidemie geen directe invloed heeft op het beleid. Deze uitslagen zullen echter vaak worden vermeld indien het kind, op grond van de diagnose obesitas, gezien wordt door de kinderarts.

Behandeling

• bij een vermoeden van een onderliggende oorzaak waar specialistisch onderzoek nodig is, zoals hypothalamus beschadiging.
• na afweging samen met de patiënt van voor- en nadelen van chirurgische behandeling, naar een ziekenhuis met ruime ervaring met bariatrische chirurgie.

• Lengte (bij kinderen), gewicht en buikomvang.
• Bespreek het behandelplan en de daarin geformuleerde doelen.
• Beoordeel de motivatie en in hoeverre het doel van de behandeling behaald is.

• De huisarts beoordeelt regelmatig of een kind dat eerder bij de kinderarts was en toen geen comorbiditeit of tekenen van oorzakelijke pathologie had, opnieuw door de kinderarts moet worden gezien omdat de reden daarvoor ondertussen wel ontstaan is.
• Wanneer de huisarts zelf de diagnostiek en behandeling gestart is, zal de huisarts, indien het gewichtsverlies na 6 maanden voor uitgegroeide kinderen < 10% en voor niet uitgegroeide kinderen <5% is óf cardiovasculaire risicofactoren verslechteren óf aanwijzingen voor oorzakelijke pathologie ontstaan of zichtbaar worden, alsnog verwijzen naar kinderarts. Eenmaal per jaar wordt de, glucose gecontroleerd.

Deel 3: Casuïstiek

1) Heeft Joep obesitas?

2) Is er volgens de NHG standaard een reden om diagnostiek bij Joep uit te voeren?

3) Welke aanvullende vragen stelt u op dit moment?

4) Welke informatie geeft u aan Joep?

5) Doet u aanvullend onderzoek? En zo ja waarom.

Op zich is het niet nodig om hem opnieuw te wegen en te meten. Soms zijn kinderen en ouders geschrokken van een verwijzing dat het kind al is afgevallen.
Het opnieuw wegen kan een bevestiging zijn dat de aanpassing van de leefstijl effect heeft. Het meten van de buikomvang is niet van belang voor de diagnose echter wel voor het volgen van het effect van de eventuele behandeling.
Eventueel kunt u acanthosis nigricans uitsluiten.
 
Bij kinderen hoeft de huisarts niet de bloeddruk te meten. U vraagt Joep terug te komen om de glucose nuchter te prikken.

6) Vraagt u de groeicurve op?

 7) Hoe regelt u het opvragen van de groeicurve?

8) Verwijst u Joep naar de kinderarts?

Nee, in principe niet. Er is geen sprake van:
    •    Graad 3 obesitas
    •    Graad 1 of 2 obesitas met een afwijkende glucose (glucose is nog onbekend op dit moment!)
    •    Symptomen van slaapapneu-syndroom.
    •    (Seksueel) misbruik en/of affectieve verwaarlozing
    •    Acanthosis nigricans
    •    Een verdenking op zeldzame onderliggende aandoeningen.
Echter:
Als de juiste randvoorwaarden om de diagnostiek zelf te kunnen doen niet aanwezig zijn, verwijst de huisarts alle kinderen met obesitas voor een eenmalig onderzoek naar oorzakelijke aandoeningen en comorbiditeit naar de kinderarts. Tevens verwijst de huisarts naar de kinderarts als het voor de huisarts niet mogelijk is een programmatische aanpak (gecombineerde leefstijl interventie gericht op voeding, bewegen en psychologie) van de obesitas te regelen.

9) Start u zelf met de adviezen van het voedingscentrum en de beweegnorm?

Dat ligt aan hoe u de motivatie van Joep en zijn ouders inschat. Joep is een puber en ouders hebben duidelijk minder invloed. Indien u verwijst is het belangrijk om te kiezen voor een samenwerkingsverband tussen een diëtiste en een beweegtherapeut.

10) De nuchtere glucose blijkt 6.0 te zijn. Wat is uw beleid?

Verwijzing kinderarts. Vraag voor alle zekerheid of Joep echt nuchter was tijdens het bepalen van de nuchtere glucose.

1) Hoe reageert u?