wdh

Werkafspraak MCC Tergooi Sigmoidoscopie / Coloscopie

Inhoudsopgave

Deel 1: Kennis

Deel 2: Consult

Deel 3: Werkafspraken MCC Tergooi

Deel 4: Casuïstiek

Deel 5: Leerdoel / vragen formuleren voor bijeenkomst
__________________________________________________________

Deel 1: Kennis

Algemeen
Ongeveer 20% van de algemene bevolking maakt jaarlijks een episode van rectaal bloedverlies door. In de huisartsenpraktijk presenteren zich hiermee jaarlijks ongeveer 6 van de 1.000 patiënten en de frequentie neemt toe met het stijgen van de leeftijd. Een hevige bloeding vanuit het proximale deel van de tractus digestivus (maag of dunne darm) kan ook rectaal bloedverlies veroorzaken. De passage van het bloed verloopt dan zo snel dat er geen melena gevormd wordt. Er is dan vaak ook hemodynamische instabiliteit. In deze nascholing wordt echter alleen rectaal verlies vanuit de anus, het rectum en het colon besproken.

Tabel 1: Oorzaken rectaal bloedverlies  
Aandoening %
Hemorroïden 16-35
Fissura ani 5-9
Colorectaal carcinoom 2-4
Poliepen 2-12
Inflammatoire darmziekten 5
Diverticulose 1
Overigen proctitis/inflammatoir, anuscarcinoom 40


Achtereenvolgens worden de volgende aandoeningen besproken
1) Hemorroïden
2) Fissura ani
3) Proctitis
4) Diverticulose
5) Colorectaal carcinoom
6) Anuscarcinoom

1) Hemorroïden
Hemorroïden zijn eigenlijk vaatkussentjes. Door overrekking van de arterioveneuze zwellichamen in combinatie met verscheuring of uitzakking van het steunweefsel zakken deze, met het erboven gelegen slijmvlies, omlaag in het anale kanaal of erbuiten. Er is een verband tussen het ontstaan van hemorroïden en een verkeerd defecatiegedrag (obstipatie, uitstel van aandrang, persen) al dan niet met onvoldoende inname van vezelrijke voeding en vocht.
Kenmerken helderrood bloedverlies op de ontlasting (of aan het toiletpapier of in de toiletpot na de ontlasting) jeuk en pijn.

Voorlichting en niet-medicamenteuze therapie

  • Vezelrijke voeding, voldoende drinken, en toegeven aan de defecatiereflex en behandelen van eventuele obsitipatie.
  • Klachten van hemorroïden na de zwangerschap en de bevalling verdwijnen meestal na enkele weken.

Medicamenteuze therapie

  • Lokale therapie: indifferente middelen of kortdurend corticosteroïden respectievelijk anesthetica: verlichting van jeuk en pijn. Er is geen bewijs voor de werkzaamheid wat betreft genezing (Tabel 2).
  • Overweeg het voorschrijven van vezels in de vorm van psyllium of zemelen.

Chirurgische therapie

  • Acute trombusvorming in een perianale randvene: een incisie worden gemaakt in de gespannen huid. Verdoving met lidocaïne is niet noodzakelijk, aangezien dit vaak pijnlijker is dan de ingreep. Na de incisie dient het stolsel verwijderd te worden, eventueel met een scherp lepeltje. De wond wordt opengelaten, een eventuele bloeding wordt gestelpt met een gaasje.
  • Inwendige hemorroïden: rubberbandligaturen.
Tabel 2: Lokale middelen hemorroïden
Groep Middel Dosering Behandelduur
Indifferente middelen Vaselinecetomacrogolcrème of;
Zinksulfaatvaselinecréme 0,5% FNA of;
Zinkoxide Zetpillen 10% FNA
2 dd en na elke ontlasting  
Anesthetica Lidocaïnevaselinecrème 3% FNA 2 dd en na elke ontlasting Max. 4 weken
Corticosteroïden Hydrocortisonvaselinecrème 1% FNA 2 dd Max. 2 weken


2) Fissura ani
Pijnlijke, soms bloedende lineaire laesie in de huid en/of het slijmvlies van het distale deel van het anale kanaal. De fissuur bevindt zich meestal aan de posterieure commissuur (in rugligging op zes uur), omdat de doorbloeding daar minder is dan in de overige anale kwadranten.
Kenmerken pijn, helderrood bloedverlies tijdens en vlak na de defecatie (evt. op het toiletpapier).
a) Acute fissuur ontstaat door een verwonding van het anale kanaal, mogelijk door obstipatie, een hogere slijmvliesprolaps, een periode van diarree of anaal seksueel contact. Zelden bij inflammatoire darmziekten.
b) Chronische fissuur ontstaat door een vicieuze cirkel: fissuur − pijn bij defecatie− angst voor pijn en daarom uitstellen van defecatie – obstipatie – chronische fissuur.

Niet-medicamenteuze therapie acute en chronische fissuur

  • Adviseer vezelrijke voeding, voldoende drinken en toegeven aan defecatiereflex.
  • Behandel obstipatie en zo nodig diarree. Leg uit dat uitstel van defecatie kan leiden tot een verhoogde sfinctertonus en tot obstipatie, en daarmee tot het in stand houden van aanwezige fissuren.
  • Bespreek met de patiënt dat het gebruik van warme zitbaden (tweemaal per dag en na elke ontlasting) in combinatie met vezelrijke voeding, prettig kan zijn.
Medicamenteuze adviezen:
* Acute fissuur

  • Een acute fissuur zal in de meeste gevallen met niet-medicamenteuze adviezen genezen.
  • Lokale anesthetica kunnen bij acute fissuren enige verlichting van de klachten geven (Tabel 3). Het effect op genezing is niet bewezen. Bij gebruik langer dan vier weken wordt aangeraden om patiënt terug te zien om te beoordelen of de diagnose herzien en/of het beleid gewijzigd moet worden.
  • Isosorbidedinitraatvaselinecrème als na vier weken onvoldoende genezing is bereikt. De werkingsduur van een applicatie is drie uur, dus dient de crème elke drie uur op de fissuur en de huid rondom de anus aangebracht te worden.
  • De pijnklachten worden over het algemeen pas na twee weken minder, terwijl vooral tijdens de eerste dagen van de behandeling hoofdpijn kan optreden. Isosorbidedinitraat dient gebruikt te worden totdat de fissuur visueel genezen is, maximaal twaalf weken.

*Chronische fissuur

Isosorbidedinitraatvaselinecrème (Tabel 3)

Tabel 3: Lokale middelen fissura ani
Indeling Groep Middel Dosering Behandelduur
Acute fissuren Anesthetica Lidocaïne vaselinecrème 3% GNA 2 dd zo mogelijk voor ontlasting 4-6 weken
Chronische fissuren   Isosorbidedinitraatvaseline-
créme 1% FNA
elke 3 uur, behalve ’s nachts 6-12 weken
(Contra-indicatie:
zwangerschap en lactatie)

3) Proctitis
Bij een proctitis is de ontsteking beperkt tot het rectum. Dit geeft meestal helderrood bloedverlies bij normale ontlasting en soms loze aandrang en kan een dof onaangenaam gevoel veroorzaken.
Bij proctoscopie is het slijmvlies niet mooi roze, maar juist rood, makkelijk bloedend en met gelig beslag.
Meestal idiopatisch (van colitits ulcerosa), soms SOA
Bij immuungecompromiteerde patiënten: kan ook herpes simplex of CMVinfectie.

Medicamenteuze therapie
Alleen indien er proctologisch onderzoek gedaan is en anamnestisch geen verdenking colitis (afwezigheid buikpijn en koorts). Start met rectale toediening van mesalazine. Evalueer de behandeling om de twee weken. Bij onvoldoende effect is behandeling met een corticosteroïd-klysma geïndiceerd. De duur van de behandeling van de remissiefase wordt bepaald in overleg met de MDL-arts (Tabel 4).

Tabel 4: Behandeling proctitis    
  Acute fase (2-6 wk) Remissiefase
Groep Dosering Dosering
Mesalazine Zetpil 500 mg, 3 dd of;
Zetpil 1 g, 1-2 dd of;
Klysma 1-2 g, 2 dd
Zetpil 250 mg, 3 dd of;
Klysma 1-2 g, 1 dd AN
Beclometason Klysma 3 mg, 1 dd AN  
Budesonide Klysma 2,3 g, 1 dd AN  
Bron: Farmacotherapie kompas 2008, website februari 2008

4) Diverticulose/diverticulitis
Een divertikel is een uitstulping van de darmmucosa en submucosa door de spierwand en komt met name bij ouderen voor.

Een divertikelbloeding ontstaat door een ruptuur van een arteriole in het divertikel. Deze (arteriële) bloedingen veroorzaken in het algemeen geen pijn en zijn vaak selflimiting.

5) Colorectaal carcinoom (CRC) /poliepen

Risico-indicatoren voor colorectaal carcinoom (CRC):
  • hogere leeftijd (arbitrair > 50 jaar)
  • eerstegraads familielid met colorectaal carcinoom < 70 jaar
  • veranderd defecatiepatroon of bloed vermengd met ontlasting
  • rectaal bloedverlies + afwezigheid van zichtbare (peri)anale afwijkingen

  • Stadia: normale mucosa ⇒ adenomateuze poliep ⇒ dysplasie van poliepepitheel ⇒ adenocarcinoom. Het doorlopen van al deze stadia kan ongeveer vijftien jaar duren.
  • In een derde van de gevallen komen poliepen multipel voor. Grotere poliepen in het rectum en sigmoïd zijn goed gevasculariseerd en bloeden vaak als gevolg van passerende feces. Het bloedverlies ontstaat dan met name tijdens defecatie.
  • De hoger gelegen poliepen bloeden minder vaak. Er is zelden sprake van hevig bloedverlies.
  • Het ontstaan van colorectaal carcinoom is geassocieerd met diverse omgevingsfactoren (zoals adipositas, en overmatig alcoholgebruik).
  • Familiaire clustering van colorectale carcinomen komt voor bij 15 tot 20% van de patiënten; hierbij is sprake van een verhoogd familiair risico, zonder dat er sprake is van een bekende erfelijke vorm.
  • Het risico op colorectaal carcinoom bij een individu zonder klachten is verhoogd als er bij eerstegraads familieleden een colorectaal carcinoom is vastgesteld op een leeftijd van minder dan 70 jaar. Indien het carcinoom op jongere leeftijd en/of bij meerdere familieleden wordt vastgesteld neemt het risico verder toe.
  • Ongeveer 5% van alle colorectale carcinomen is erfelijk bepaald. Bij het Lynch syndroom is de gemiddelde leeftijd waarop het carcinoom wordt gediagnosticeerd ongeveer 45 jaar. Als er aanleg is voor het Lynch syndroom, bestaat er 60 tot 90% kans op het ontstaan van colorectaal carcinoom, 30 tot 40% op endometriumcarcinoom en is er ook een verhoogde kans op het ontstaan van een maligniteit in maag, dunne darm, ovarium, galgangen, ureter, nierbekken en talgklieren.
  • Familiaire adenomateuze polyposis (FAP) leidt, onbehandeld, bijna in 100% van de gevallen tot colorectaal carcinoom op een leeftijd tussen 35 en 45 jaar.
6) Anuscarcinomen
  • Meestal plaveiselcelcarcinomen.
  • Carcinomen uitgaande van het bovenste gedeelte van het anale kanaal (boven de linea dentata) zijn meestal gemengd plaveiselcelcarcinoom en adenocarcinoom (adenosquameus carcinoom).
  • Immunosuppressie, humaan papilloma virusinfecties en chronische anorectale aandoeningen geven een verhoogde kans op anuscarcinoom.
Figuur 1. Schema diagnostiek rectaal bloedverlies NHG standaard rectaal bloed verlies

__________________________________________________________

Deel 2: Consult

Anamnese
  • Duur en hoeveelheid rectaal bloedverlies, al dan niet vermengd met ontlasting.
  • Veranderd defecatiepatroon.
  • (Peri)anale klachten: pijn, jeuk, zwelling, lekkage ontlasting en/of slijm.
  • Loze aandrang (aanwijzing voor proctitis/neoplasma).
  • Koorts, buikpijn, malaise, onverklaard gewichtsverlies.
  • Voorgeschiedenis: eerdere episode met bloedverlies, hemorroïden, inflammatoire darmziekten.
  • Familieanamnese van inflammatoire darmziekten en colorectaal carcinoom.
  • Zelfzorgmiddelen, bloedverdunners, NSAID’s, SSRI’s.
  • Seksuele gewoonten (in verband met risico soa, etiologie fissura ani).
  • Traumata.
Lichamelijk onderzoek
- Abdomen, inspectie perianale regio, rectaal toucher.
- Op indicatie: pols, bloeddruk, uitgebreid lichamelijk onderzoek.
- Facultatief: proctoscopie.

Aanvullend onderzoek
- Bij tekenen van anemie of langdurig rectaal bloedverlies: Hb.
- Vermoeden van inflammatoire darmziekte (bloederige diarree en algemene klachten zoals buikpijn, koorts, malaise of gewichtsverlies): BSE, CRP, Hb, leukocyten, trombocyten en albumine.

Verwijzing voor endoscopisch onderzoek
Proctoscopie zie werkafspraak proctocopie (chirurgie):
1) Verdenking hemorroïden met aanhoudende klachten na symptomatische therapie.
2) Verdenking proctitis
Sigmoidoscopie:
1) Als alternatief voor coloscopie, voornamelijk bij slechts geringe verdenking colorectaal carcinoom.
Coloscopie:
1) Bij rectaal bloedverlies en veranderd defaecatiepatroon.
2) Bij familiaire belasting.
3) Indien bij een eerdere scopie een adenomateuze poliep of CRC is vastgesteld.

__________________________________________________________

Deel 3: Werkafspraak Sigmoidoscopie / Coloscopie

Werkafspraak Sigmoidoscopie

Algemeen Bij rectaal helderrood bloedverlies en klachten links in de buik kan sigmoidoscopie een alternatief zijn voor coloscopie, indien er geen verdenking colorectaal carcinoom (CRC) is. Bijvoorbeeld bij twijfel of proctitis, diverticulose of hemorroïden de oorzaak van het rectaal bloedverlies.
Verwijsvoorwaarden Rectaal helderrood bloedverlies.
Klachten links in de buik.
Niet bij verdenking colorectaal carcinoom.

Contra-indicatie: verdenking diverticulitis.
Huisarts Geeft inlichtingen aan patiënt over de aard en uitvoering van het onderzoek en maakt telefonisch afspraak afdeling Endoscopie.

Geeft vervolgens recept mee voor Colex klysma’s (2 stuks) en
Patiënteninformatie Sigmoidoscopie.

Locatie Hilversum: 088 753 16 10
Locatie Blaricum: 088 753 16 10
Aanleveren info Het aanvraagformulier meegeven aan patiënt of digitaal via Zorgdomein.
Patiënt Neemt, indien van toepassing, het aanvraagformulier mee bij de afspraak.
Leest de Patiënteninformatie Sigmoidoscopie (o.a. laxeren).
Komt week na de scopie bij de huisarts om resultaat te bespreken.
Specialist Doet op de afdeling endoscopie het onderzoek.
Bericht direct digitaal de huisarts (PA-uitslag gescheiden, 1 week na onderzoek).

Laatste uitgave: december 2011

Werkafspraak Coloscopie bij verdenking colorectaalcarcinoom

Algemeen Bij rectaal bloedverlies en veranderd defaecatiepatroon is coloscopie aangewezen om een eventueel Colorectaalcarcinoom (CRC) op te sporen. Deze patiënten vallen onder het ‘Coloncare’-traject (zie ZorgDomein-> specialismen-> MDL-> rectaal bloedverlies).‘Coloncare’ is het volledige traject van diagnostiek, behandeling en nazorg van Colon- of Rectumcarcinoom.
Voordat de scopie plaats vindt, wordt de patiënt gezien door de MDL-verpleegkundige of MDL-arts voor uitleg over de scopie en de voorbereiding, laxeren en dergelijke.
Coloscopie kan ook bij familiaire belasting (indicaties zie *), of indien bij een eerdere scopie een adenomateuze poliep (zie **) is vastgesteld. Deze patiënten worden in het electieve–traject gezien (zie ZorgDomein-> eerstelijnsdiagnostiek). Verwijs-voorwaarden
Verwijsvoorwaarden 1e ‘Coloncare’
  • Bloedverlies per anum en mogelijk CRC (met name > 45 jaar).
  • Veranderd defaecatiepatroon of persisterende buikpijn > 45 jaar, plus één van de volgende bevindingen:
    • palpabele zwelling in de buik.
    • verdacht rectaal toucher.
    • gewichtsverlies.
    • (ijzergebreks-) anaemie.
N.B. Vitale patiënt die een poliklinische coloscopie aankan.2e Electieve coloscopie
Voor gezonde patiënten zonder klachten:
  • Familiair colorectal carcinoom *
  • Adenomateuze poliep(en) **
Huisarts Geeft voorlichting over de aard van het onderzoek en geeft Patiënteninformatie Coloscopie mee.

Kijkt naar de contra-indicaties:
  • Cardiopulmonale bezwaren.
  • Minder vitale patiënt die poliklinische coloscopie niet aan kan.
N.B. Coumarines of NSAID geen bezwaar bij diagnostische scopie.
Wel vermelden bij de actuele medicatie i.v.m. INR op dag scopie.
Aanleveren info Per fax aanvraagformulier sturen naar de endoscopieafdeling:
Locatie Blaricum 088 753 20 28
Locatie Hilversum 088 753 11 59

Of via Zorgdomein > Coloncare via specialismen-> MDL-> rectaal bloedverlies.
Electieve coloscopie via eerstelijnsdiagnostiek-> endoscopie.
Patiënt Krijgt op de polikliniek eerst uitleg en instructie over de voorbereiding van de scopie.
Moet de Patiënteninformatie Coloscopie goed doorlezen.
Specialist Stuurt meteen bericht (digitaal) aan de huisarts.
Start bij verdenking colorectaalcarcinoom versneld traject coloncare.

* Familiar CRC, betekent vanaf 45 jaar coloscopie 1x per 6 jaar, zie richtlijnen familiair CRC (Klik hier...):
- 1 eerstegraads familielid < 50 jaar.
- 1 eerstegraads familielid 50-70 jaar en > = 1 tweedegraads familielid < 70 jaar.

**Adenomateuze poliep(en)
- Follow up na 3 jaar indien > = 3 poliepen.
- Follow up na 6 jaar indien 0-2 poliepen.

Aanvraagformulier Coloscopie (digitaal invullen)

Laatste uitgave: maart 2013
__________________________________________________________

Deel 4: Casuïstiek

Casus 1
U ziet Gijs ter Groef (35 jaar). Hij komt op uw spreekuur omdat hij sinds enkele maanden een paar keer per dag kleine hoeveelheden dunne ontlasting heeft met slijm. Soms lijkt er ook een beetje donker bloed door de ontlasting gemengd.
Hij is moe en is een paar kilo afgevallen en heeft regelmatig flinke buikpijn.

1) Welke aanvullende vragen stelt u?

- Hoe was het defecatiepatroon voordat deze klachten begonnen?
- Heeft Gijs klachten van de anus: pijn, jeuk, zwelling, lekkage ontlasting en/of slijm.
- Heeft Gijs last van loze aandrang.
- Heeft Gijs ook koorts?
- Voorgeschiedenis: eerdere episode met bloedverlies, hemorroïden, inflammatoire darmziekten.
- Familieanamnese van inflammatoire darmziekten en colorectaal carcinoom.
- Zelfzorgmiddelen, bloedverdunners, NSAID’s, SSRI’s.
- Seksuele gewoonten (in verband met risico soa, etiologie fissura ani).
- Traumata.



Gijs had voorheen normale ontlasting, heeft geen klachten van de anus, geen loze aandrang, regelmatig iets verhoging, in de VG geen bijzonderheden, familieanamnese = negatief, gebruikt een medicijnen, heeft 1 vrouwelijke partner en geen traumata.

2) Doet u aanvullend onderzoek?


- Abdomen, inspectie perianale regio, rectaal toucher.
- Pols, bloeddruk, uitgebreid lichamelijk onderzoek. (i.v.m. gewichtsverlies, malaise)



Bij lichamelijk onderzoek vindt u behoudens een diffuse pijn in de gehele buik geen afwijkingen.


3) Doet u laboratorium onderzoek?


Er is een duidelijke indicatie voor bloedonderzoek: BSE, CRP, Hb, leukocyten, trombocyten en albumine. Indien u van plan bent de patiënt in te sturen voor coloncare kan het zinvol zijn te wachten op het laboratoriumonderzoek van de specialist.


Gijs blijkt zowel een verhoogde BSE als CRP te hebben. Bovendien is er sprake van anaemie. De leucocyten zijn licht verhoogd. De Albumine is normaal.

4) Wat is uw differentiaal diagnose?


- inflammatoire darmziekten.
- colorectaal carcinoom.


5) Is er een indicatie voor een spoedverwijzing?


Nee, er is geen sprake van het verliezen van een grote hoeveelheid bloed.


6) Verwijst u voor een sigmoidoscopie? Zo ja: waarom kiest u voor een sigmoidoscopie? Indien niet: wat is uw beleid?


Bij rectaal helderrood bloedverlies en klachten links in de buik kan sigmoidoscopie een alternatief zijn voor coloscopie, indien er geen verdenking colorectaal carcinoom (CRC) is. Bijvoorbeeld bij twijfel of proctitis, diverticulose of hemorroïden de oorzaak van het rectaal bloedverlies. In deze casus is er sprake van malaise, afvallen en bloed gemengd met de onlasting.


7) De huisarts besluit te verwijzen voor coloncare  Hoe regelt u de verwijzing voor een coloncare?

Indien patiënt voldoet aan de verwijsvoorwaarden  kunt u hem/haar  verwijzen voor coloncare.
De verwijsvoorwaarden zijn:
-  Bloedverlies per anum en mogelijk CRC (met name > 45 jaar).
-  Veranderd defaecatiepatroon of persisterende buikpijn > 45 jaar,  
plus één van de volgende bevindingen:        
-  palpabele zwelling in de buik       
-  verdacht rectaal toucher       
-  gewichtsverlies       
-  (ijzergebreks-) anaemie
N.B.: Vitale patiënt die een poliklinische coloscopie aankan.

U kijkt naar de contra-indicaties:
-  Cardiopulmonale bezwaren
-  Minder vitale patiënt die poliklinische coloscopie niet aan kan
N.B. Coumarines of NSAID geen bezwaar bij diagnostische scopie.
Wel vermelden bij de actuele medicatie ivm INR op dag scopie 

U geeft voorlichting over de aard van het onderzoek en geeft de patiënteninformatie Coloscopie mee.

 

8) De patiënt heeft nog een aantal vragen over het onderzoek. U weet er wel iets van maar kan zijn vragen niet beantwoorden. Waar kan de patiënt met zijn vragen terecht?

De patiënt kan de patiënteninformatie doornemen. Voordat de scopie plaatsvindt, wordt de patiënt ook nog  gezien door de MDL-verpleegkundige of MDL-arts voor uitleg over de scopie en de voorbereiding, laxeren en dergelijke.



Casus 2
Menno is een man (26 jaar) die regelmatig op uw spreekuur ziet. Hij heeft een BMI van 40 kg/m2 en hypertensie. Hij is bang voor zijn gezondheid. Hij heeft van zijn moeder gehoord dat haar broer (60 jaar) dikke darmkanker heeft en niet meer lang zal leven. Menno heeft ook wel eens helder rood bloedverlies per anum en is bang dat hij ook darmkanker heeft. Hij wil een coloscopie.

1) Welke aanvullende vragen stelt u?

- Het verder uitvragen van het rectale bloedverlies
Duur en hoeveelheid, al dan niet vermengd met ontlasting; slijm/jeuk.
- Het verder uitvragen van klachten die kunnen wijzen op een coloncarcinoom
Veranderd defecatiepatroon;
Loze aandrang (aanwijzing voor proctitis/neoplasma);
Koorts, buikpijn, malaise, onverklaard gewichtsverlies;
- Voorgeschiedenis: eerdere episode met bloedverlies, hemorroïden, inflammatoire darmziekten;
- Familieanamnese nog andere familieleden colorectaal carcinoom?
- Medicatie: Zelfzorgmiddelen, bloedverdunners, NSAID’s, SSRI’s;
- Seksuele gewoonten (in verband met risico soa, etiologie fissura ani);
- Traumata.


Buiten het bloedverlies per anum enkele jaren geleden heeft Menno geen echte klachten.Hoogstens een beetje pijn bij de defecatie.
Het blijkt wel dat de opa van Menno, de vader van de betreffende oom, op 65 jarige leeftijd aan darmkanker is overleden.

2) Welk lichamelijk onderzoek doet u?


Abdomen, inspectie perianale regio, rectaal toucher.


Bij het lichamelijk onderzoek vindt u een anale fissuur. Verder gb.

3) Verwijst u Menno voor bloedonderzoek?

Nee, er is geen indicatie voor bloedonderzoek (geen malaiseklachten, niet langdurig bloedverlies, geen aanwijzingen voor inflammatoire darmziekten).


4) Is de opa een 1e graads familielid van Menno? En de oom van Menno?


Nee, de opa en de oom van Menno zijn 2e graads familielid.

LET OP: Er zijn diverse definities voor familiegraden. (genealogisch/ juridisch en medisch)

Medisch gebruik van de familie-graden: Hierbij wordt genetisch geredeneerd (kans op gelijke persoonskenmerken). In tegenstelling tot andere definities worden naast ouders ook broers en zussen tot de eerstegraads verwanten gerekend.

Eerste graadsverwant: kinderen, ouders, broers en zussen.

Tweedegraadsverwant : ooms, tantes, hun kinderen en grootouders.


5) Is er een indicatie voor coloncare?

Nee, er zijn geen aanwijzingen in de anamnese/onderzoek voor een colorectaal carcinoom op dit moment.


6) Is er een indicatie voor een electieve coloscopie?

Nee, er is niet sprake van een colorectaalcarcinoom bij een 1e graadsfamilielid.


De moeder van Menno (48 jaar) zit ook bij u in de praktijk. Zij is door Menno naar u gestuurd om te vragen of zij in aanmerking komt voor een coloscopie.

7) Is er bij haar een indicatie voor een electieve coloscopie?

Ja, zij heeft een eerstegraads familielid (haar vader) die tussen de 50-70 een coloncarcinoom kreeg en een eerstegraads familielid (haar broer) die onder de 70 jaar een coloncarcinoom kreeg.


8) Welke informatie heeft u nog nodig van de moeder van Menno voor een verwijzing coloscopie?

Contra-indicaties:
-cardiopulmonale bezwaren.
-minder vitale patiënt die poliklinische coloscopie niet aan kan.


De moeder van Menno blijkt in verband met artrose de laatste maand diclofenac geslikt te hebben.

9) Wanneer moet ze de diclofenac stoppen?

7 dagen voor de coloscopie.


Mevrouw heeft de patiëntenfolder doorgelezen. Ze heeft gelezen dat ze 1week van te voren geen kiwi’s meer mag eten.

10) Waarom mag ze geen kiwi’s/druiven en pitjesbrood eten? ( zie patiënten folder)

Omdat de pitjes en schillen de scoop kunnen verstoppen.


11) Welk recept geeft u aan mevrouw mee voor de coloscopie?

In de werkafspraak wordt gesproken over Klean Prep (4 zakjes voor patiënten > 75 kg).
Er is dus geen duidelijke afspraak over patiënten onder de 75 kg. Een bruikbaar advies is het volgende :1 zakje(=1 liter) per 15-20 kg lichaamsgewicht.
Voor mevrouw zouden 3 zakjes dus voldoende zijn.


12) Wat zijn mogelijke complicaties van een coloscopie?

Een coloscopie is een veilig onderzoek met geringe kans op complicaties. In zeldzame gevallen kan er een bloeding optreden die direct kan worden behandeld. Als er tijdens het onderzoek bijvoorbeeld poliepen worden verwijderd, is de kans op een complicatie één tot twee procent. Een nabloeding kan tot ongeveer tien dagen na de ingreep optreden. In zeldzame gevallen kan tijdens het onderzoek een perforatie (= scheurtje) in de darmwand ontstaan, bijvoorbeeld na het verwijderen van een poliep. In dat geval moet u langer in het ziekenhuis blijven. In enkele gevallen kunnen er vanwege het slaapmiddel problemen ontstaan met de ademhaling of de hartfunctie. Dit komt voor bij één tot zes op de duizend patiënten. Deze problemen zijn meestal goed te behandelen met medicijnen.

__________________________________________________________

Deel 5: Leerdoel / vragen formuleren voor bijeenkomst


Na deze digitale nascholing komen er vast vragen in u op.

Opdracht:
Formuleer 5 vragen. Neem deze vragen ook mee naar de bijeenkomst! Tenminste 2 vragen moeten gaan over het verwijzen volgens de werkafspraak. Andere vragen mogen theoretische vragen zijn. U kunt ook vragen opstellen waarvan u hoopt dat uw collega huisartsen u ideeën aan de hand zouden kunnen doen. (Bijvoorbeeld over de praktijkorganisatie rondom deze werkafspraak)