Inhoudsopgave
Deel 3: Werkafspraak MCC Tergooi
Deel 5: Vragen formuleren voor DTO bijeenkomst
________________________________________________________
Kernboodschappen NHG
|
Begrippen
Subfertiliteit het uitblijven van zwangerschap na meer dan twaalf maanden onbeschermde – op conceptie gerichte – coïtus.
Regulaire cyclus een regelmatige cyclus van 21 tot 35 dagen, vrijwel altijd ovulatoir!
Duur van de subfertiliteit = duur van de zwangerschapswens
Algemeen
De meest voorkomende oorzaken voor subfertiliteit zijn:
In 30% van de gevallen blijft de oorzaak onverklaard.
Minder frequente oorzaken zijn azoöspermie, aangeboren genitale afwijkingen en seksuologische problemen.
Risicofactoren:
Ook bij een varicocele is er sprake van temperatuursverhoging in het scrotum, een ongunstige invloed op de zwangerschapskans is echter nooit aangetoond!
Spontane zwangerschapskans:
Bij de keuze van het beleid (afwachten of verwijzen) is de zwangerschapskans in het volgende jaar van belang. Deze wordt geschat met een predictiemodel.
Bij normale bevindingen:
Bereken met behulp van het prognostisch scoremodel de individuele kans op de zwangerschap in het komende jaar (zie www.nhg.org). In tabel 1 en 2 zijn de zwangerschapspercentages uit het prognostisch model samengevat (tabel 1: vrouwen die niet eerder zwanger waren; tabel 2: vrouwen die wél eerder zwanger zijn geweest).
Spontane zwangerschapskans > 40%: adviseer het paar 6 tot 12 maanden af te wachten. Dit is in overeenstemming met het beleid in de tweede lijn. Bij een duur van de subfertiliteit van 18 maanden tot 2 jaar wordt verwezen.
Spontane zwangerschapskans van 30 tot 40%: overleg met het paar over verwijzing naar de tweede lijn. De leeftijd van de vrouw (en het aantal jaren dat de vrouw heeft om zwanger te worden) speelt bij deze beslissing een belangrijke rol. Zeker bij vrouwen onder de 32 jaar moet worden besproken of het vanwege de nog behoorlijke zwangerschapskansen en het feit dat men nog de nodige tijd heeft, niet de voorkeur heeft nog enige tijd te proberen spontaan zwanger te worden. De kans op zwangerschap bij behandeling in de tweede lijn lijkt bij paren met deze zwangerschapskans niet groter te zijn dan bij een expectatief beleid gedurende 6 maanden tot 1 jaar. Daarnaast zijn er ook nadelen verbonden aan een fertiliteitbehandeling: deze duurt lang (2 tot 3 jaar) en blijkt voor veel paren erg belastend te zijn.
Tabel 1 Zwangerschapskans van paren die één jaar subfertiel zijn naar leeftijd van de vrouw en percentage progressief bewegende spermatozoa bij de man, waarbij de betrokken vrouw niet eerder zwanger was. |
Leeftijd | Progressief bewegende spermatozoa (%) |
jaren | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% |
20 | 40 | 42 | 45 | 48 | 50 |
25 | 36 | 38 | 40 | 43 | 45 |
26 | 35 | 37 | 39 | 42 | 44 |
27 | 34 | 36 | 38 | 41 | 43 |
28 | 33 | 35 | 38 | 40 | 42 |
29 | 32 | 34 | 37 | 39 | 42 |
30 | 31 | 34 | 36 | 38 | 41 |
31 | 32 | 33 | 35 | 37 | 40 |
32 | 29 | 31 | 33 | 35 | 37 |
33 | 27 | 29 | 31 | 33 | 35 |
34 | 25 | 27 | 29 | 31 | 33 |
35 | 23 | 25 | 27 | 29 | 31 |
36 | 22 | 23 | 25 | 27 | 29 |
37 | 20 | 22 | 23 | 25 | 27 |
Tabel 2 Zwangerschapskans van paren die één jaar subfertiel zijn naar leeftijd van de vrouw en percentage progressief bewegende spermatozoa bij de man, waarbij de betrokken vrouw eerder zwanger was. |
Leeftijd | Progressief bewegende spermatozoa (%) |
jaren | 20% | 30% | 40% | 50% | 60% |
20 | 63 | 63 | 66 | 69 | 72 |
25 | 54 | 57 | 60 | 63 | 66 |
30 | 49 | 52 | 55 | 58 | 61 |
31 | 48 | 51 | 54 | 57 | 59 |
32 | 45 | 48 | 51 | 54 | 57 |
33 | 43 | 45 | 48 | 52 | 54 |
34 | 40 | 43 | 45 | 48 | 51 |
35 | 38 | 40 | 43 | 45 | 48 |
36 | 36 | 38 | 40 | 43 | 45 |
37 | 33 | 36 | 38 | 40 | 43 |
Kanttekeningen bij gebruik van de tabellen:
Voorlichting
Begeleiden van paren met langdurige subfertiliteitsproblemen
Paren bij wie de zwangerschapswens onvervuld blijft, kunnen een lange weg gaan voordat alle technische mogelijkheden zijn uitgeput. De huisarts biedt bij alle paren aan om de ervaringen en verwachtingen – als het paar dat wenst – regelmatig te bespreken. Spreek in dit geval vervolgconsulten met het paar af bij afronding van de diagnostiek en voor aanvang van nieuwe therapieën. Tijdens onderzoek of behandeling ontstaan soms emotionele spanningen, relatieproblemen of problemen op het werk.Soms worden beslissingen (ander werk, verhuizing) uitgesteld om voldoende ruimte te scheppen voor een eventuele zwangerschap. Het stoppen met een behandeling is een actieve beslissing. Het verwerken van de waarschijnlijkheid of zekerheid dat men nooit een eigen kind zal krijgen, is nauw verwant aan een rouwproces. Bespreek eventueel de mogelijkheden voor pleegouderschap en adoptie.
________________________________________________________
Anamnese
Bij alle paren vraagt de huisarts naar:
Bij paren die langer dan één jaar kinderwens hebben, gaat de huisarts het volgende na:
Bij oligomenorroe of amenorroe vraagt de huisarts naar de duur daarvan en besteedt aandacht aan mogelijke oorzaken, zoals:stress, laag lichaamsgewicht, sterke gewichtsvermindering of intensieve sportbeoefening; acne, hirsutisme of adipositas (kunnen wijzen op het polycysteusovariumsyndroom); galactorroe (kan wijzen op hyperprolactinemie); climacteriële klachten.
Als uit spermaonderzoek blijkt dat dit afwijkend is informeert de huisarts bij de man naar: huidige klachten van de genitalia; een koortsende ziekte in de laatste twaalf weken; roken, gebruik van alcohol of drugs; doorgemaakte soa (chlamydia-infectie, gonorroe, epididymitis of (bof)orchitis); gebruik van geneesmiddelen (ACE-remmers, antidepressiva, sulfasalazine of anabole steroïden),20) behandeling met cytostatica of radiotherapie, blootstelling aan schadelijke stoffen (lood, bestrijdingsmiddelen); cryptorchisme, een trauma of een operatie in de genitale regio.
Lichamelijk onderzoek
Bij de vrouw besteedt de huisarts aandacht aan:
Vervolgens verricht de huisarts:
Bij de man wordt lichamelijk onderzoek gedaan als het sperma afwijkend is.
Aanvullend onderzoek
1. Spermaonderzoek in het laboratorium.
Het sperma is afwijkend bij:
Bij afwijkend sperma wordt het onderzoek na enkele weken herhaald, waarbij de beste uitslag maatgevend voor het beleid is'
Spermaonderzoek
De kwaliteit van het sperma kan verminderd zijn door:
Voorwaarden voor optimale kwaliteit van het spermaonderzoek: Het sperma dient:
2. Chlamydia-antistoftest (CAT) Bij aanwezigheid van anamnestische aanwijzingen voor tubapathologie, zoals bij (herhaalde) vroegere infecties of operaties in de onderbuik, is er een verwijsindicatie en kan de CAT achterwege worden gelaten.
3. Registratie van de basaletemperatuurcurve (BTC) Om een ovulatie aan te tonen is bij een regulaire cyclus niet zinvol, omdat een dergelijke cyclus vrijwel altijd ovulatoir is.
Omdat de postcoitumtest zeer zelden in de eerste lijn uitgevoerd wordt en er toch twijfels blijven over de betrouwbaarheid van deze test in de eerste lijn, is deze test (als facultatieve test in plaats van het spermaonderzoek) vervallen.
Overig aanvullend onderzoek zoals bepaling van de FSH- en TSH-spiegels is niet zinvol.
Beleid
Medicatie
Medicamenteuze stimulatie van de eisprong met clomifeen wordt in de huisartsenpraktijk afgeraden vanwege de beperkte indicatie en de geringe ervaring.
Stroomschema Subfertiliteit. |
Verwijzing
Voor de verwijzing komen de volgende punten aan de orde:
Tabel 4 Behandelingsmogelijkheden in de tweede lijn. |
Behandeling | Indicatie, effectiviteit |
Ovulatie-inductie | • ovulatiestoornissen (met name PCOS); • behandelduur: 6 - 12 maanden; • zwangerschapspercentage: 30 - 40%; • verhoogd risico op meerlingzwangerschappen. |
Tubachirurgie | • milde en matige tubapathologie; • in meest gunstige geval 40 - 60% zwangerschapskans; • verhoogd risico op EUG. |
Intra-uteriene inseminatie (IUI) | • onverklaarde subfertiliteit en verminderde kwaliteit van het sperma én zwangerschapskans < 30%; • wordt zowel mét als zonder milde hyperstimulatie toegepast; • meestal 4 - 6 cycli; • zwangerschapspercentage 7,3% per cyclus waarvan 9,5% meerlingzwangerschappen. |
In-vitrofertilisatie (IVF) | • dubbelzijdige tubapathologie; • indien IUI zonder resultaat is gebleven; • leeftijd van de vrouw ≥ 38 jaar; • terughoudend beleid bij vrouwen > 41 jaar, bovengrens behandeling bij 45 jaar; • zwangerschapspercentage na 1 cyclus 20 en na 3 cycli bijna 60%. |
Intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) | • ernstig verminderde kwaliteit van het sperma; • bij azoöspermie eventueel met chirurgisch verkregen zaad (TESE/MESA/PESA); • wordt alleen in onderzoeksverband toegepast; • zwangerschapspercentage vergelijkbaar met IVF. |
Eiceldonatie | • vrouwen met prematuur ovarieel falen; • zwangerschapspercentage: 10 - 20% per cyclus (afhankelijk van de leeftijd van de donor). |
________________________________________________________
Algemeen | Er is sprake van Subfertiliteit als zwangerschap langer dan twaalf maanden uitblijft. Verwijzing vindt plaats conform de Standaard Subfertiliteit, waarbij de volgende afwijkende bevindingen centraal staan: Amenorroe> 3 - 6 maanden, ovulatiestoornissen, mogelijke tubapathologie of een afwijkende Chlamydia-antistoftest (CAT), azoospermie of een sterk verminderde kwaliteit van het sperma (bij herhaling VCM< 3 x 10 miljoen) (zie Stroomschema). |
Verwijsvoorwaarden | Amenorroe > 3 - 6 maanden (zie ook Standaard Amenorroe). Subfertiliteit gedurende 1 jaar bij afwijkende bevindingen: - oligomennorroe - azoospermie of sterk verminderde kwaliteit sperma (VCM<3 miljoen) - zwangerschapskans < 30% (zie Kansberekening); - vrouw >=38 jaar. |
Huisarts | Doet conform de algemene Standaard anamnese en eventueel lichamelijk onderzoek. Doet bij subfertiliteit aanvullend onderzoek: - spermaonderzoek, bij afwijkingen minstens 1 keer herhalen; - chlamydia-antistoftest (CAT) bij de vrouw. |
Aanleveren info | Verwijsbrief met daarin: relevante voorgeschiedenis, duur subfertiliteit, plus resultaat (herhaald) spermaonderzoek en de uitslag van de CAT. Semenonderzoek - procedure voor patiënten. |
Patiënt | Maakt afspraak met de polikliniek Fertiliteit locatie Blaricum. Openingstijden werkdagen van 08.00 tot 17.00 uur en op zaterdag van 09.00 tot 13.00 uur. Samen met de partner! |
Specialist | Doet nader onderzoek en start in overleg met de patiënt de behandeling. |
Laatste uitgave: augustus 2013
________________________________________________________
Casus 1 U ziet echtpaar de Wilde. Zij (32 jaar ) en hij (38 jaar) willen graag kinderen. Er is een kinderwens van 6 maanden. Voor het beantwoorden van deze vraag kunt u gebruik maken van de link "stroomschema” in de werkafspraak subfertiliteit op de site van het EDC Tergooi. |
1) Welke aanvullende vragen stelt u?
Bij alle paren vraagt de huisarts naar:
Er is sprake van 6 maanden onbeschermde coïtus. De cyclus is regelmatig en duurt 27 dagen.Het paar weet wanneer mevrouw vruchtbaar is en de coitusfrequentie tijdens deze dagen is 1 maal per dag.
2) Is er sprake van subfertiliteit?
Nee, dan zou er sprake moeten zijn van het uitblijven van zwangerschap na meer dan twaalf maanden onbeschermde – op conceptie gerichte – coïtus.
3) Wat adviseert u het echtpaar?
Af te wachten tot 1 jaar zwangerschapswens en dan terug te komen. Hierbij geeft u voorlichting over de zwangerschapskans in het 1e jaar.
4) U ziet het echtpaar na een totale zwangerschapswens van 1 jaar terug. U stelt nog een keer de vragen die u vorige keer stelde maar vraagt nog meer. Welke onderwerpen komen nu extra aan bod?
Bij paren die langer dan één jaar kinderwens hebben, gaat de huisarts het volgende na:
Mevrouw is nog nooit zwanger geweest. Mijnheer heeft ook nog geen kinderen. Er zijn nooit SOA’s geconstateerd. Ook de verdere anamnese levert geen bijzonderheden op.
5) Doet u lichamelijk onderzoek bij de vrouw?
Bij de vrouw:
Bij mevrouw worden er geen afwijkingen gevonden bij het lichamelijk onderzoek.
6) Doet u aanvullend onderzoek bij de vrouw?
Ja, Chlamydia-antistoftest (CAT). Een basale temperatuur curve is niet nodig aangezien de menstruatie van mevrouw regulair is.
7) Doet u lichamelijk en/of aanvullend onderzoek bij de man?
Eerst wordt het sperma onderzocht. Alleen bij afwijkend sperma wordt de man verder onderzocht:
inspectie en palpatie van de uitwendige genitalia. Let onder andere op de vorm, het volume, de lokalisatie en de consistentie van de testis, afwijkingen van de epididymis en de aanwezigheid van de ductus deferens.
8) U besluit tot een sperma onderzoek Welke informatie geeft u aan de man over de procedure?
De kwaliteit van het sperma kan verminderd zijn door:
Voorwaarden voor optimale kwaliteit van het spermaonderzoek: Het sperma dient:
9) De uitslag van het sperma onderzoek is normaal. Het percentage progressief bewegende spermatozoa is 60%. U herinnert zich van een nascholing dat sperma onderzoek bij één man verschillende uitslagen kan geven. U vraagt zich af of u voordat u zeker kan zijn dat het normaal is het nog een tweede keer moet laten onderzoeken.
Wat besluit u te doen?
Indien het sperma bij het eerste onderzoek goed is hoeft u geen tweede onderzoek af te spreken. Bij afwijkend sperma wordt het onderzoek na enkele weken herhaald, waarbij de beste uitslag maatgevend voor het beleid is
10) Wat vertelt u over de kans op een spontane zwangerschap in het volgende jaar?
Zie tabel 1 Zwangerschapskans van paren die één jaar subfertiel zijn naar leeftijd van de vrouw en percentage progressief bewegende spermatozoa bij de man, waarbij de betrokken vrouw niet eerder zwanger was. In de tabel kunt u zien dat de kans op een spontane zwangerschap bij dit stel in het komende jaar 37 % is
11) Verwijst u het echtpaar?
Spontane zwangerschapskans van 30 tot 40%: overleg met het paar over verwijzing naar de tweede lijn. De leeftijd van de vrouw (en het aantal jaren dat de vrouw heeft om zwanger te worden) speelt bij deze beslissing een belangrijke rol. Zeker bij vrouwen onder de 32 jaar moet worden besproken of het vanwege de nog behoorlijke zwangerschapskansen en het feit dat men nog de nodige tijd heeft, niet de voorkeur heeft nog enige tijd te proberen spontaan zwanger te worden. De kans op zwangerschap bij behandeling in de tweede lijn lijkt bij paren met deze zwangerschapskans niet groter te zijn dan bij een expectatief beleid gedurende 6 maanden tot 1 jaar. Daarnaast zijn er ook nadelen verbonden aan een fertiliteitbehandeling: deze duurt lang (2 tot 3 jaar) en blijkt voor veel paren erg belastend te zijn.
12) Wanneer vraagt u het stel terug te komen?
Advies NHG standaard: 18-24 maanden zwangerschapswens. Dus in dit geval over ½-1jaar.Geef voorlichting op maat. (onderwerpen die aan de orde kunnen komen worden besproken in deel 1 van deze e-learning).
In de werkafspraak van MCC Tergooi is een subfertiliteit langer dan 1 jaar al een reden om te verwijzen naar de gynaecoloog. Ook indien er geen afwijkende bevindingen zijn, ongeacht de leeftijd van de vrouw.
13) Stelt u zich voor dat mevrouw de Wilde 36 jaar was op het moment dat ze bij u komt met een zwangerschapswens van 6 maanden. Volgens de NHG standaard verandert er niets aan het beleid dat u gevoerd heeft voor een mevrouw de Wilde van 32 jaar. Heeft u dan toch eerder de neiging haar te verwijzen?
De NHG standaard is op wetenschappelijk onderzoek gebaseerd. En toch…zullen velen van ons mevrouw de Wilde van 36 eerder verwijzen dan mevrouw de Wilde van 32 jaar.
Stelt u voor dat het een bevriend echtpaar is: wat zou u adviseren?
Casus 2 Mevrouw Pelsener (39 jaar) en haar vriend willen een kind. Mevrouw Pelsener heeft twee kinderen uit een eerder huwelijk. Ze belt u assistente op voor een verwijzing naar de fertiliteitspoli. Uw assistente vraagt u of zij de verwijzing mag schrijven. |
1) Wat vertelt u aan uw assistente?
Het feit dat mevrouw Pelsener boven de 39 jaar is is niet de indicatie voor een verwijzing naar de fertiliteitspoli. Mevrouw Pelsener en haar vriend moeten op het spreekuur komen voor de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het aanvullend onderzoek. Als zij langer dan 1 jaar een zwangerschapswens hebben is en verwijzing geïndiceerd. Ook dan is het bezoek aan de huisarts belangrijk.
Zie werkafspraak:
Huisarts
Doet conform de algemene Standaard anamnese en eventueel lichamelijk onderzoek.
Doet bij subfertiliteit aanvullend onderzoek:
- spermaonderzoek, bij afwijkingen minstens 1 keer herhalen;
- chlamydia-antistoftest (CAT) bij de vrouw.
2) Zij blijken sinds twee jaar een zwangerschapswens te hebben. De anamnese levert niets bijzonders op. Ook het lichamelijk onderzoek van beiden is normaal. De CAT is negatief. Zowel bij het eerste als het tweede spermaonderzoek blijkt dat mijnheer een percentage progressief bewegende spermatozoa heeft van 20%. Wat is de kans dat mevrouw Pelsener zwanger raakt in het komende jaar?
Indien het percentage progressief bewegende spermatozoa of de leeftijd van de vrouw buiten de tabel valt, raadpleeg dan het prognostisch model. Zie werkafspraak en klik op kansberekening. Dit prognostisch model geldt alleen voor paren met een zwangerschapswens van minimaal 1 jaar.
3) Bepaalt u tot nu toe de CAT en laat u het spermaonderzoek verrichten bij echtparen waarbij u van te voren weet dat u ze naar de fertiliteitpoli stuurt?
Zo niet: waarom niet.
In de werkafspraak wordt er van uit gegaan dat de huisarts deze testen altijd uitvoert. Misschien een punt ter discussie tijdens het DTO?
4) U ziet het echtpaar na het bezoek aan de fertiliteitspoli. Mijnheer vertelt dat zijn zaadleiders bijna 100% geblokkeerd zijn en dat hij en zijn partner zijn doorverwezen naar Utrecht voor MESA/TESA.
Wat houdt dat in?
PESA Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration
MESA Micro-epididymal Sperm Aspiration
MESA en PESA
Bij ejaculatiestoornissen of bij geblokkeerde of afwezige zaadleiders kan soms toch zaad worden verkregen door middel van de MESA- of PESA-behandeling (bij deze behandeling wordt het sperma uit de bijbal gehaald door middel van een microchirurgische operatie of een punctie). Deze behandeling wordt altijd in combinatie met ICSI uitgevoerd. MESA en PESA wordt in enkele klinieken in Nederland toegepast, onder voorwaarde dat u instemt met vervolgonderzoek bij het kind om de veiligheid van deze methode te onderzoeken. Dit betreft de volgende klinieken: UMC St Radboud in Nijmegen, UMC Utrecht, AZ Maastricht, St Elisabeth Ziekenhuis Tilburg, Erasmus MC Rotterdam en Medisch Centrum Kinderwens Leiderdorp.
________________________________________________________
Na deze digitale nascholing komen er vast vragen in u op.
Opdracht:
Formuleer 5 vragen. Neem deze vragen ook mee naar de bijeenkomst! Tenminste 2 vragen moeten gaan over het verwijzen volgens de werkafspraak. Andere vragen mogen theoretische vragen zijn. U kunt ook vragen opstellen waarvan u hoopt dat uw collega huisartsen u ideeën aan de hand zouden kunnen doen. (Bijvoorbeeld over de praktijkorganisatie rondom deze werkafspraak)