wdh

Werkafspraak Subfertiliteit

Inhoudsopgave

Deel 1: Kennis

Deel 2: Consult

Deel 3: Werkafspraak MCC Tergooi

Deel 4: Casuïstiek

Deel 5: Vragen formuleren voor DTO bijeenkomst

________________________________________________________

Deel 1: Kennis

Kernboodschappen NHG
  • Bij subfertiliteit vindt anamnese en lichamelijk onderzoek naar ovulatiestoornissen en de doorgankelijkheid van de tubae plaats.
  • Het aanvullend onderzoek bestaat uit spermaonderzoek en een chlamydia-antistoftest.
  • Het paar wordt naar de gynaecoloog verwezen voor verdere diagnostiek en behandeling bij:
    1. Amenorroe > 3 - 6 maanden ( zie ook Standaard Amenorroe)
    2. Subfertiliteit langer dan  1 jaar  of  bij afwijkende bevindingen:
             * aanwijzingen tubapathologie of afwijkende CAT
             * oligomennorroe
             * azoospermie of sterk verminderde kwaliteit sperma (VCM<3 miljoen)
             * zwangerschapskans < 30%
             * vrouw>= 38jaar
  • De huisarts overlegt met het paar over al dan niet verwijzen bij een zwangerschapskans van 30 tot 40%.
  • Bij normale bevindingen en een zwangerschapskans > 40% wordt gedurende 6 maanden tot 1 jaar een afwachtend beleid gevolgd.


Begrippen
Subfertiliteit
het uitblijven van zwangerschap na meer dan twaalf maanden onbeschermde – op conceptie gerichte – coïtus.
Regulaire cyclus een regelmatige cyclus van 21 tot 35 dagen, vrijwel altijd ovulatoir!
Duur van de subfertiliteit = duur van de zwangerschapswens

Algemeen
De meest voorkomende oorzaken voor subfertiliteit zijn:

  • ovulatiestoornissen (24%),
  • een sterk verminderde kwaliteit van het sperma (20%),
  • stoornissen in de interactie tussen sperma en cervixslijm (15%)
  • tubapathologie (waaronder ernstige endometriose) (11%)

In 30% van de gevallen blijft de oorzaak onverklaard.
Minder frequente oorzaken zijn azoöspermie, aangeboren genitale afwijkingen en seksuologische problemen.

Risicofactoren:

  • Vrouwen boven de 30 jaar (de kans op zwangerschap wordt jaarlijks kleiner).
  • De leeftijd van de man is ook, maar in veel mindere mate, van invloed op de zwangerschapskans.
  • Familiare fertiliteitsproblemen (zowel bij mannen als bij vrouwen)
  • Blootstelling van het sperma aan een verhoogde temperatuur (retractiele testes, koorts)

Ook bij een varicocele is er sprake van temperatuursverhoging in het scrotum, een ongunstige invloed op de zwangerschapskans is echter nooit aangetoond!

Spontane zwangerschapskans:
Bij de keuze van het beleid (afwachten of verwijzen) is de zwangerschapskans in het volgende jaar van belang. Deze wordt geschat met een predictiemodel.

Bij normale bevindingen:
Bereken met behulp van het prognostisch scoremodel de individuele kans op de zwangerschap in het komende jaar (zie www.nhg.org). In tabel 1 en 2 zijn de zwangerschapspercentages uit het prognostisch model samengevat (tabel 1: vrouwen die niet eerder zwanger waren; tabel 2: vrouwen die wél eerder zwanger zijn geweest).

Spontane zwangerschapskans > 40%: adviseer het paar 6 tot 12 maanden af te wachten. Dit is in overeenstemming met het beleid in de tweede lijn. Bij een duur van de subfertiliteit van 18 maanden tot 2 jaar wordt verwezen.

Spontane zwangerschapskans van 30 tot 40%: overleg met het paar over verwijzing naar de tweede lijn. De leeftijd van de vrouw (en het aantal jaren dat de vrouw heeft om zwanger te worden) speelt bij deze beslissing een belangrijke rol. Zeker bij vrouwen onder de 32 jaar moet worden besproken of het vanwege de nog behoorlijke zwangerschapskansen en het feit dat men nog de nodige tijd heeft, niet de voorkeur heeft nog enige tijd te proberen spontaan zwanger te worden. De kans op zwangerschap bij behandeling in de tweede lijn lijkt bij paren met deze zwangerschapskans niet groter te zijn dan bij een expectatief beleid gedurende 6 maanden tot 1 jaar. Daarnaast zijn er ook nadelen verbonden aan een fertiliteitbehandeling: deze duurt lang (2 tot 3 jaar) en blijkt voor veel paren erg belastend te zijn.

Tabel 1
Zwangerschapskans van paren die één jaar subfertiel zijn naar leeftijd van de vrouw en percentage progressief bewegende spermatozoa bij de man, waarbij de betrokken vrouw niet eerder zwanger was.
Leeftijd Progressief bewegende spermatozoa (%)
jaren 20% 30% 40% 50% 60%
20 40 42 45 48 50
25 36 38 40 43 45
26 35 37 39 42 44
27 34 36 38 41 43
28 33 35 38 40 42
29 32 34 37 39 42
30 31 34 36 38 41
31 32 33 35 37 40
32 29 31 33 35 37
33 27 29 31 33 35
34 25 27 29 31 33
35 23 25 27 29 31
36 22 23 25 27 29
37 20 22 23 25 27

 

Tabel 2
Zwangerschapskans van paren die één jaar subfertiel zijn naar leeftijd van de vrouw en percentage progressief bewegende spermatozoa bij de man, waarbij de betrokken vrouw eerder zwanger was.
Leeftijd Progressief bewegende spermatozoa (%)
jaren 20% 30% 40% 50% 60%
20 63 63 66 69 72
25 54 57 60 63 66
30 49 52 55 58 61
31 48 51 54 57 59
32 45 48 51 54 57
33 43 45 48 52 54
34 40 43 45 48 51
35 38 40 43 45 48
36 36 38 40 43 45
37 33 36 38 40 43

Kanttekeningen bij gebruik van de tabellen:

  1. De tabel kan alleen gebruikt worden indien de cyclus regelmatig, de CAT negatief en de VCM > 3 x 106 is.
  2. Indien het percentage progressief bewegende spermatozoa of de leeftijd van de vrouw buiten de tabel valt, raadpleeg dan het prognostisch model op www.nhg.org.
  3. De percentages in de tabel zijn indicatief voor de werkelijke zwangerschapskans en moeten daarom als geschatte kans aan het paar worden gepresenteerd.


Voorlichting

  • Bij een zwangerschapswens korter dan 12 maanden wordt uitgelegd dat de spontane kans op zwangerschap de eerstvolgende maanden aanzienlijk is. Bij een normale cyclus is er zeer waarschijnlijk een eisprong. Na een half jaar onbeschermde coïtus is ongeveer 70% van de vrouwen zwanger geworden, na één jaar 80% en na twee jaar 90%.
  • Bij een regulaire cyclus van 28 dagen is dat ongeveer op dag 14 na de eerste dag van de voorafgaande menstruatie.
  • Bij een regulaire cyclus van 28 dagen ontstaan vrijwel alle zwangerschappen door een coïtus op dag 8 tot 14 van de cyclus (de 6 dagen voorafgaand aan de eisprong).
  • Een coïtusfrequentie van 2 tot 3 keer per week in deze periode is voldoende voor een goede zwangerschapskans.
  • De consistentie en helderheid van het cervixslijm geven een goede indicatie voor de vruchtbare periode; normaal preovulatoir cervixslijm is kristalhelder en heeft een hoge rekbaarheid (van 10 cm of meer).
  • Bij het merendeel van de vrouwen hebben LH-tests geen toegevoegde waarde; deze tests worden pas 1 tot 2 dagen voor de ovulatie positief, waardoor potentieel vruchtbare dagen gemist worden.
  • Registratie van de basaletemperatuurcurve (BTC) en LH-tests kunnen eventueel gebruikt worden om het moment van ovulatie en de vruchtbare periode aanschouwelijk te maken.
  • Roken lijkt bij vrouwen de kans op zwangerschap te verminderen. Stoppen met roken is ook belangrijk in verband met de kans op schade voor de ongeboren vrucht. Bij mannen bestaat er een relatie tussen roken en een verminderde kwaliteit van het semen. De klinische relevantie hiervan is niet duidelijk.
  • Het is niet aangetoond dat alcoholgebruik de vruchtbaarheid bij vrouwen vermindert. Beperking van het gebruik van alcohol is echter aangewezen in verband met mogelijke schade voor de ongeboren vrucht. Bij mannen kan excessief alcoholgebruik seksuele disfunctie en afname van de potentie geven.
  • Gebruik van drugs en anabole steroïden vermindert de kwaliteit van het sperma bij mannen.
  • Vrouwen met een BMI ≥ 30 worden minder snel zwanger.


Begeleiden van paren met langdurige subfertiliteitsproblemen
Paren bij wie de zwangerschapswens onvervuld blijft, kunnen een lange weg gaan voordat alle technische mogelijkheden zijn uitgeput. De huisarts biedt bij alle paren aan om de ervaringen en verwachtingen – als het paar dat wenst – regelmatig te bespreken. Spreek in dit geval vervolgconsulten met het paar af bij afronding van de diagnostiek en voor aanvang van nieuwe therapieën. Tijdens onderzoek of behandeling ontstaan soms emotionele spanningen, relatieproblemen of problemen op het werk.Soms worden beslissingen (ander werk, verhuizing) uitgesteld om voldoende ruimte te scheppen voor een eventuele zwangerschap. Het stoppen met een behandeling is een actieve beslissing. Het verwerken van de waarschijnlijkheid of zekerheid dat men nooit een eigen kind zal krijgen, is nauw verwant aan een rouwproces. Bespreek eventueel de mogelijkheden voor pleegouderschap en adoptie.
________________________________________________________

Deel 2: Consult

Anamnese
Bij alle paren vraagt de huisarts naar:

  • de duur van de zwangerschapswens;
  • het aantal maanden dat onbeschermde coïtus plaatsvindt;
  • duur en regelmaat van de cyclus (mogelijk wijzend op oligo- of amenorroe);
  • de coïtusfrequentie in de vruchtbare periode.

Bij paren die langer dan één jaar kinderwens hebben, gaat de huisarts het volgende na:

  • eventuele eerdere zwangerschappen en het beloop daarvan;
  • nakomelingen uit een eventuele vorige relatie (verhoogt de kans op zwangerschap);
  • voorafgaand gebruik van de prikpil;
  • een doorgemaakte soa (chlamydia-infectie, gonorroe), een 'eileiderontsteking'of een andere ontsteking in de onderbuik (geperforeerde appendicitis), operaties in de onderbuik;
  • pijnklachten in de onderbuik (kunnen wijzen op endometriose);
  • kennis over de vruchtbare periode in de cyclus (op welk moment van de cyclus vindt coïtus plaats);
  • relevante problemen in de woon- of werksituatie, zoals langdurig van huis zijn of onregelmatige werktijden;
  • gebruik van geneesmiddelen zoals valproïnezuur, behandeling met cytostatica of radiotherapie, blootstelling aan schadelijke stoffen;
  • problemen van de vrouw bij het vrijen (kan wijzen op vaginisme, endometriose, seksueel misbruik);
  • problemen van de man met de erectie en ejaculatie (daadwerkelijke intravaginale zaadlozing).

Bij oligomenorroe of amenorroe vraagt de huisarts naar de duur daarvan en besteedt aandacht aan mogelijke oorzaken, zoals:stress, laag lichaamsgewicht, sterke gewichtsvermindering of intensieve sportbeoefening; acne, hirsutisme of adipositas (kunnen wijzen op het polycysteusovariumsyndroom); galactorroe (kan wijzen op hyperprolactinemie); climacteriële klachten.

Als uit spermaonderzoek blijkt dat dit afwijkend is informeert de huisarts bij de man naar: huidige klachten van de genitalia; een koortsende ziekte in de laatste twaalf weken; roken, gebruik van alcohol of drugs; doorgemaakte soa (chlamydia-infectie, gonorroe, epididymitis of (bof)orchitis); gebruik van geneesmiddelen (ACE-remmers, antidepressiva, sulfasalazine of anabole steroïden),20) behandeling met cytostatica of radiotherapie, blootstelling aan schadelijke stoffen (lood, bestrijdingsmiddelen); cryptorchisme, een trauma of een operatie in de genitale regio.

Lichamelijk onderzoek
Bij de vrouw besteedt de huisarts aandacht aan:

  • lichaamsbouw en secundaire beharing, en anatomische afwijkingen van de genitalia externa (wijzend op aanleg- of functiestoornissen van de tractus genitalis);
  • hirsutisme (kan wijzen op hyperandrogonisme, zoals het polycysteus ovariumsyndroom);
  • buikoperatielittekens;
  • opvallend over- of ondergewicht

Vervolgens verricht de huisarts:

  • speculumonderzoek (kan aanwijzingen geven voor anatomische afwijkingen en vaginisme);
  • vaginaal toucher (ligging en grootte van de uterus en de adnexen. Dit kan aanwijzingen geven voor anatomische afwijkingen, endometriose, myomen en vaginisme).

Bij de man wordt lichamelijk onderzoek gedaan als het sperma afwijkend is.

  • inspectie en palpatie van de uitwendige genitalia. Let onder andere op de vorm, het volume, de lokalisatie en de consistentie van de testis, afwijkingen van de epididymis en de aanwezigheid van de ductus deferens.

Aanvullend onderzoek
1. Spermaonderzoek in het laboratorium.
Het sperma is afwijkend bij:

  • azoöspermie
  • VCM (volume x concentratie x percentage progressief bewegende spermatozoa) < 3 x 106.

Bij afwijkend sperma wordt het onderzoek na enkele weken herhaald, waarbij de beste uitslag maatgevend voor het beleid is'

Spermaonderzoek
De kwaliteit van het sperma kan verminderd zijn door:

  • een verhoogde temperatuur, zoals een koortsende ziekte;
  • blootstelling aan chemische stoffen, zoals verfdampen en bestrijdingsmiddelen.

Voorwaarden voor optimale kwaliteit van het spermaonderzoek: Het sperma dient:

  • binnen één uur op het laboratorium ingeleverd te zijn;
  • niet te warm of te koud vervoerd te worden (bij voorkeur in de binnenzak van de kleding);
  • opgevangen te worden in een door het laboratorium geleverd potje (geen condoom gebruiken);
  • door masturbatie verkregen zijn (voorafgaande onthouding is niet nodig).

2. Chlamydia-antistoftest (CAT) Bij aanwezigheid van anamnestische aanwijzingen voor tubapathologie, zoals bij (herhaalde) vroegere infecties of operaties in de onderbuik, is er een verwijsindicatie en kan de CAT achterwege worden gelaten.

3. Registratie van de basaletemperatuurcurve (BTC) Om een ovulatie aan te tonen is bij een regulaire cyclus niet zinvol, omdat een dergelijke cyclus vrijwel altijd ovulatoir is.

Omdat de postcoitumtest zeer zelden in de eerste lijn uitgevoerd wordt en er toch twijfels blijven over de betrouwbaarheid van deze test in de eerste lijn, is deze test (als facultatieve test in plaats van het spermaonderzoek) vervallen.

Overig aanvullend onderzoek zoals bepaling van de FSH- en TSH-spiegels is niet zinvol.

Beleid

  • Bij een zwangerschapswens korter dan 12 maanden wordt uitgelegd dat de spontane kans op zwangerschap de eerstvolgende maanden aanzienlijk is.
  • Bij subfertiliteit en normale bevindingen is beleid afhankelijk van spontane zwangerschapskans (zie tabel 3).
  • Bij subfertiliteit en afwijkende bevindingen: verwijzing gynaecoloog.

Medicatie
Medicamenteuze stimulatie van de eisprong met clomifeen wordt in de huisartsenpraktijk afgeraden vanwege de beperkte indicatie en de geringe ervaring.

Stroomschema Subfertiliteit.


Verwijzing

- Amenorroe > 6 maanden
- Subfertiliteit gedurende 1 jaar bij afwijkende bevindingen:
  • andere ovulatiestoornis (oligomenorroe)
  • aanwijzingen tubapathologie of afwijkende CAT
  • azoospermie of sterk verminderde kwaliteit sperma (VCM<3 milj)
- Subfertiliteit gedurende 1 jaar en normale bevindingen:
  • zwangerschapskans < 30%
  • vrouw>= 38jaar

Voor de verwijzing komen de volgende punten aan de orde:

  • de verwachtingen van het paar;
  • een globale uitleg over wat het paar te wachten staat (zie tabel 4);
  • de impact die het subfertiliteitstraject in de tweede lijn heeft op het werk;
  • eventuele begeleiding door de huisarts tijdens de soms langdurige en moeilijke periode van onderzoek en eventueel behandeling.
  • factoren zoals verkorte levensverwachting, kindermishandeling/verwaarlozing, psychische instabiliteit, cognitieve beperkingen en verhoogde kans op aangeboren afwijkingen kunnen contra-indicaties voor (verwijzing voor) fertiliteitbevorderende behandelingen zijn. De huisarts bespreekt dit zorgvuldig met het paar. Soms gaat het hierbij om controversiële situaties; overleg met de gynaecoloog voorafgaand aan verwijzing is dan aangewezen.
Tabel 4
Behandelingsmogelijkheden in de tweede lijn.
Behandeling Indicatie, effectiviteit
Ovulatie-inductie • ovulatiestoornissen (met name PCOS);
• behandelduur: 6 - 12 maanden;
• zwangerschapspercentage: 30 - 40%;
• verhoogd risico op meerlingzwangerschappen.
Tubachirurgie • milde en matige tubapathologie;
• in meest gunstige geval 40 - 60% zwangerschapskans;
• verhoogd risico op EUG.
Intra-uteriene inseminatie (IUI) • onverklaarde subfertiliteit en verminderde kwaliteit van het sperma én zwangerschapskans
< 30%;
• wordt zowel mét als zonder milde hyperstimulatie toegepast;
• meestal 4 - 6 cycli;
• zwangerschapspercentage 7,3% per cyclus waarvan 9,5% meerlingzwangerschappen.
In-vitrofertilisatie (IVF) • dubbelzijdige tubapathologie;
• indien IUI zonder resultaat is gebleven;
• leeftijd van de vrouw ≥ 38 jaar;
• terughoudend beleid bij vrouwen > 41 jaar, bovengrens behandeling bij 45 jaar;
• zwangerschapspercentage na 1 cyclus 20 en na 3 cycli bijna 60%.
Intracytoplasmatische
sperma-injectie (ICSI)
• ernstig verminderde kwaliteit van het sperma;
• bij azoöspermie eventueel met chirurgisch verkregen zaad (TESE/MESA/PESA);
• wordt alleen in onderzoeksverband toegepast;
• zwangerschapspercentage vergelijkbaar met IVF.
Eiceldonatie • vrouwen met prematuur ovarieel falen;
• zwangerschapspercentage: 10 - 20% per cyclus (afhankelijk van de leeftijd van de donor).


________________________________________________________

Deel 3: Werkafspraak Subfertiliteit (MCC Tergooi)

Algemeen Er is sprake van Subfertiliteit als zwangerschap langer dan twaalf maanden uitblijft. Verwijzing vindt plaats conform de Standaard Subfertiliteit, waarbij de volgende afwijkende bevindingen centraal staan:
Amenorroe> 3 - 6 maanden, ovulatiestoornissen, mogelijke tubapathologie of een afwijkende Chlamydia-antistoftest (CAT), azoospermie of een sterk verminderde kwaliteit van het sperma (bij herhaling VCM< 3 x 10 miljoen) (zie Stroomschema).
Verwijsvoorwaarden Amenorroe > 3 - 6 maanden (zie ook Standaard Amenorroe).
Subfertiliteit gedurende 1 jaar bij afwijkende bevindingen:  
- oligomennorroe
- azoospermie of sterk verminderde kwaliteit sperma (VCM<3 miljoen)
- zwangerschapskans < 30% (zie Kansberekening);  
- vrouw >=38 jaar.
Huisarts Doet conform de algemene Standaard anamnese en eventueel lichamelijk onderzoek.
Doet bij subfertiliteit aanvullend onderzoek:  
- spermaonderzoek, bij afwijkingen minstens 1 keer herhalen;  
- chlamydia-antistoftest (CAT) bij de vrouw.
Aanleveren info Verwijsbrief met daarin: relevante voorgeschiedenis, duur subfertiliteit, plus resultaat (herhaald) spermaonderzoek en de uitslag van de CAT. Semenonderzoek - procedure voor patiënten.
Patiënt Maakt afspraak met de polikliniek Fertiliteit locatie Blaricum. Openingstijden werkdagen van 08.00 tot 17.00 uur en op zaterdag van 09.00 tot 13.00 uur. Samen met de partner!
Specialist Doet nader onderzoek en start in overleg met de patiënt de behandeling.


Laatste uitgave: augustus 2013
________________________________________________________

Deel 4: Casuïstiek

Casus 1
U ziet echtpaar de Wilde. Zij (32 jaar ) en hij (38 jaar) willen graag kinderen. Er is een kinderwens van 6 maanden.
Voor het beantwoorden van deze vraag kunt u gebruik maken van de link "stroomschema” in de werkafspraak subfertiliteit op de site van het EDC Tergooi.


1) Welke aanvullende vragen stelt u?


Bij alle paren vraagt de huisarts naar:

  • het aantal maanden dat onbeschermde coïtus plaatsvindt;
  • duur en regelmaat van de cyclus (mogelijk wijzend op oligo- of amenorroe);
  • de coïtusfrequentie in de vruchtbare periode.  

Er is sprake van 6 maanden onbeschermde coïtus. De cyclus is regelmatig en duurt 27 dagen.Het paar weet wanneer mevrouw vruchtbaar is en de coitusfrequentie tijdens deze dagen is 1 maal per dag. 



2) Is er sprake van subfertiliteit?


Nee, dan zou er sprake moeten zijn van het uitblijven van zwangerschap na meer dan twaalf maanden onbeschermde – op conceptie gerichte – coïtus.



3) Wat adviseert u het echtpaar?


Af te wachten tot 1 jaar zwangerschapswens en dan terug te komen. Hierbij geeft u voorlichting over de zwangerschapskans in het 1e jaar.



4) U ziet het echtpaar na een totale zwangerschapswens van 1 jaar terug. U stelt nog een keer de vragen die u vorige keer stelde maar vraagt nog meer. Welke onderwerpen komen nu extra aan bod?


Bij paren die langer dan één jaar kinderwens hebben, gaat de huisarts het volgende na:

  • eventuele eerdere zwangerschappen en het beloop daarvan;
  • nakomelingen uit een eventuele vorige relatie (verhoogt de kans op zwangerschap);
  • voorafgaand gebruik van de prikpil;
  • een doorgemaakte soa (chlamydia-infectie, gonorroe), een 'eileiderontsteking'of een andere ontsteking in de onderbuik (geperforeerde appendicitis), operaties in de onderbuik;
  • pijnklachten in de onderbuik (kunnen wijzen op endometriose);
  • kennis over de vruchtbare periode in de cyclus (op welk moment van de cyclus vindt coïtus plaats);
  • relevante problemen in de woon- of werksituatie, zoals langdurig van huis zijn of onregelmatige werktijden;
  • gebruik van geneesmiddelen zoals valproïnezuur, behandeling met cytostatica of radiotherapie, blootstelling aan schadelijke stoffen
  • problemen van de vrouw bij het vrijen (kan wijzen op vaginisme, endometriose, seksueel misbruik);
  • problemen van de man met de erectie en ejaculatie (daadwerkelijke intravaginale zaadlozing).

Mevrouw is nog nooit zwanger geweest. Mijnheer heeft ook nog geen kinderen. Er zijn nooit SOA’s geconstateerd. Ook de verdere anamnese levert geen bijzonderheden op.



5) Doet u lichamelijk  onderzoek bij de vrouw?


Bij de vrouw:

- lichaamsbouw en secundaire beharing, en anatomische afwijkingen van de genitalia externa
- hirsutisme
- buikoperatielittekens;
- opvallend over- of ondergewicht
- speculumonderzoek
- vaginaal toucher


Bij mevrouw worden er geen afwijkingen gevonden bij het lichamelijk onderzoek.



6) Doet u aanvullend onderzoek bij de vrouw?


Ja, Chlamydia-antistoftest (CAT). Een basale temperatuur curve is niet nodig aangezien de menstruatie van mevrouw regulair is. 



7) Doet u lichamelijk en/of aanvullend onderzoek bij de man?


Eerst wordt het sperma onderzocht. Alleen bij afwijkend sperma wordt de man verder onderzocht:
inspectie en palpatie van de uitwendige genitalia. Let onder andere op de vorm, het volume, de lokalisatie en de consistentie van de testis, afwijkingen van de epididymis en de aanwezigheid van de ductus deferens.   



8) U besluit tot een sperma onderzoek Welke informatie geeft u aan de man over de procedure?


De kwaliteit van het sperma kan verminderd zijn door:

- een verhoogde temperatuur, zoals een koortsende ziekte;
- blootstelling aan chemische stoffen, zoals verfdampen en bestrijdingsmiddelen.


Voorwaarden voor optimale kwaliteit van het spermaonderzoek: Het sperma dient:

- binnen één uur op het laboratorium ingeleverd te zijn;
- niet te warm of te koud vervoerd te worden (bij voorkeur in de binnenzak van de kleding);
- opgevangen te worden in een door het laboratorium geleverd potje (geen condoom gebruiken);
- door masturbatie verkregen zijn (voorafgaande onthouding is niet nodig).


9) De uitslag van het sperma onderzoek is normaal. Het percentage progressief bewegende spermatozoa is 60%.  U herinnert zich van een nascholing dat sperma onderzoek bij één man verschillende uitslagen kan geven. U vraagt zich af of u voordat u zeker kan zijn dat het normaal is het nog een tweede keer moet laten onderzoeken. 
Wat besluit u te doen?


Indien het sperma bij het eerste onderzoek goed is hoeft u geen tweede onderzoek af te spreken. Bij afwijkend sperma wordt het onderzoek na enkele weken herhaald, waarbij de beste uitslag maatgevend voor het beleid is 



10) Wat vertelt u over de kans op een spontane zwangerschap in het volgende jaar?


Zie tabel 1 Zwangerschapskans van paren die één jaar subfertiel zijn naar leeftijd van de vrouw en percentage progressief bewegende spermatozoa bij de man, waarbij de betrokken vrouw niet eerder zwanger was. In de tabel kunt u zien dat de kans op een spontane zwangerschap bij dit stel in het komende jaar 37 % is



11) Verwijst u het echtpaar?


Spontane zwangerschapskans van 30 tot 40%: overleg met het paar over verwijzing naar de tweede lijn. De leeftijd van de vrouw (en het aantal jaren dat de vrouw heeft om zwanger te worden) speelt bij deze beslissing een belangrijke rol. Zeker bij vrouwen onder de 32 jaar moet worden besproken of het vanwege de nog behoorlijke zwangerschapskansen en het feit dat men nog de nodige tijd heeft, niet de voorkeur heeft nog enige tijd te proberen spontaan zwanger te worden. De kans op zwangerschap bij behandeling in de tweede lijn lijkt bij paren met deze zwangerschapskans niet groter te zijn dan bij een expectatief beleid gedurende 6 maanden tot 1 jaar. Daarnaast zijn er ook nadelen verbonden aan een fertiliteitbehandeling: deze duurt lang (2 tot 3 jaar) en blijkt voor veel paren erg belastend te zijn.



12) Wanneer vraagt u het stel terug te komen?


Advies NHG standaard: 18-24 maanden zwangerschapswens. Dus in dit geval over ½-1jaar.Geef voorlichting op maat. (onderwerpen die aan de orde kunnen komen worden besproken in deel 1 van deze e-learning).
In de werkafspraak van MCC Tergooi is een subfertiliteit langer dan 1 jaar al een reden om te verwijzen naar de gynaecoloog. Ook indien er geen afwijkende bevindingen zijn, ongeacht de leeftijd van de vrouw.



13) Stelt u zich voor dat mevrouw de Wilde 36 jaar was op het moment dat ze bij u komt met een zwangerschapswens van 6 maanden. Volgens de NHG standaard verandert er niets aan het beleid dat u gevoerd heeft voor een mevrouw de Wilde van 32 jaar.  Heeft u dan toch eerder de neiging haar te verwijzen?


De NHG standaard is op wetenschappelijk onderzoek gebaseerd. En toch…zullen velen van ons mevrouw de Wilde van 36 eerder verwijzen dan mevrouw de Wilde van 32 jaar.

Stelt u voor dat het een bevriend echtpaar is: wat zou u adviseren?


 

Casus 2
Mevrouw Pelsener (39 jaar) en haar vriend willen een kind. Mevrouw Pelsener heeft twee kinderen uit een eerder huwelijk. Ze belt u assistente op voor een verwijzing naar de fertiliteitspoli. Uw assistente vraagt u of zij de verwijzing mag schrijven.


1) Wat vertelt u aan uw assistente?


Het feit dat mevrouw Pelsener boven de 39 jaar is is niet de indicatie voor een verwijzing naar de fertiliteitspoli. Mevrouw Pelsener en haar vriend moeten op het spreekuur komen voor de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het aanvullend onderzoek. Als zij langer dan 1 jaar een zwangerschapswens hebben is en verwijzing geïndiceerd. Ook dan is het bezoek aan de huisarts belangrijk.
Zie werkafspraak:
Huisarts
Doet conform de algemene Standaard anamnese en eventueel lichamelijk onderzoek.
Doet bij subfertiliteit aanvullend onderzoek:  
- spermaonderzoek, bij afwijkingen minstens 1 keer herhalen;  
- chlamydia-antistoftest (CAT) bij de vrouw. 



2) Zij blijken sinds twee jaar een zwangerschapswens te hebben. De anamnese levert niets bijzonders op. Ook het lichamelijk onderzoek van beiden is normaal. De CAT is negatief. Zowel bij het eerste als het tweede  spermaonderzoek blijkt dat mijnheer een percentage progressief bewegende spermatozoa heeft van 20%. Wat is de kans dat mevrouw Pelsener zwanger raakt in het komende jaar?


Indien het percentage progressief bewegende spermatozoa of de leeftijd van de vrouw buiten de tabel valt, raadpleeg dan het prognostisch model. Zie werkafspraak en klik op kansberekening. Dit prognostisch model geldt alleen voor paren met een zwangerschapswens van minimaal 1 jaar.



3) Bepaalt u tot nu toe de CAT en laat u het spermaonderzoek verrichten bij echtparen waarbij u van te voren weet dat u ze naar de fertiliteitpoli stuurt?
Zo niet: waarom niet.


In de werkafspraak wordt er van uit gegaan dat de huisarts deze testen altijd uitvoert. Misschien een punt ter discussie tijdens het DTO?



4) U ziet het echtpaar na het bezoek aan de fertiliteitspoli. Mijnheer vertelt dat zijn zaadleiders bijna 100% geblokkeerd zijn en dat hij en zijn partner zijn doorverwezen naar Utrecht voor MESA/TESA.
Wat houdt dat in?


PESA Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration
MESA Micro-epididymal Sperm Aspiration

MESA en PESA
Bij ejaculatiestoornissen of bij geblokkeerde of afwezige zaadleiders kan soms toch zaad worden verkregen door middel van de MESA- of PESA-behandeling (bij deze behandeling wordt het sperma uit de bijbal gehaald door middel van een microchirurgische operatie of een punctie). Deze behandeling wordt altijd in combinatie met ICSI uitgevoerd. MESA en PESA wordt in enkele klinieken in Nederland toegepast, onder voorwaarde dat u instemt met vervolgonderzoek bij het kind om de veiligheid van deze methode te onderzoeken. Dit betreft de volgende klinieken: UMC St Radboud in Nijmegen, UMC Utrecht, AZ Maastricht, St Elisabeth Ziekenhuis Tilburg, Erasmus MC Rotterdam en Medisch Centrum Kinderwens Leiderdorp.


________________________________________________________

Deel 5: Leerdoel / vragen formuleren voor bijeenkomst

Na deze digitale nascholing komen er vast vragen in u op.

Opdracht:
Formuleer 5 vragen. Neem deze vragen ook mee naar de bijeenkomst! Tenminste 2 vragen moeten gaan over het verwijzen volgens de werkafspraak. Andere vragen mogen theoretische vragen zijn. U kunt ook vragen opstellen waarvan u hoopt dat uw collega huisartsen u ideeën aan de hand zouden kunnen doen. (Bijvoorbeeld over de praktijkorganisatie rondom deze werkafspraak)