Inhoudsopgave
Deel 3: Werkafspraak MCC Tergooi
Deel 5: Afsluitende toets
_____________________________________________________________
Begrippen
TIA (Transient Ischaemic Attack): Plots ontstane neurologische uitval, die op het moment van presentatie aan de arts al weer verdwenen is.
CVA (Cerebro Vasculair Accident): Acute neurologische uitval, die nog aanwezig is op het moment van presentatie aan de arts.
Minor stroke: Llichte (niet ADL beperkende) acute neurologische uitval, die nog aanwezig is op het moment van presentatie aan de arts.
Algemeen
Een TIA is een voorbijgaande focale neurologische uitval met een plots begin en wordt veroorzaakt door ischemie van de cortex, hersenstam, cerebellum of retina. De meeste TIA's duren kort: de helft minder dan 30 minuten en driekwart minder dan een uur. Het klinisch beeld van een TIA is afhankelijk van de lokalisatie van de ischemie. (Tabel 1.en Tabel 2.)
Tabel 1. Uitvalsverschijnselen die passen bij verstoring van de bloedvoorziening door de arteria carotis interna |
Neurologisch begrip | Verschijnselen |
Hemiparese | Totale of gedeeltelijke verlamming of vaardigheidsstoornis van één lichaamshelft. |
Sensibiliteitsstoornis* | Doof, verminderd of tintelend gevoel van (een deel) van een lichaamshelft. |
Homonyme hemianopsie** | Zwart of niets zien met beide ogen in één helft van het gezichtsveld. |
Afasie | niet op de goede woorden komen, gesproken taal niet begrijpen, de woorden wel weten, maar deze niet kunnen uitspreken of vreemde woorden zeggen. |
Dysartrie** | Onduidelijke spraak. |
Amaurosis fugax | Zwart of niets zien met het linker oog. Soms betreft de uitval alleen het onderste of bovenste deel van het gezichtsveld. Er zijn gewoonlijk geen andere uitvalsverschijnselen. |
* Indien deze verschijnselen geïsoleerd voorkomen, mag de diagnose TIA niet gesteld worden.
** Op basis van een hemianopsie of dysartrie zonder andere uitvalsverschijnselen valt niet uit te maken of de
stoornis in de cerebrale bloedvoorziening in de arteria basilaris of één van de carotiden gelokaliseerd is.
Tabel 2. Uitvalsverschijnselen passend bij verstoring van de bloedvoorziening door de arteria basilaris |
Neurologisch begrip | Verschijnselen |
Parese | Totale of gedeeltelijke verlamming of vaardigheidsstoornis die zich niet per se beperkt tot een lichaamshelft. |
Sensibiliteitsstoornis | Doof, verminderd of tintelend gevoel in linker of rechter lichaamshelft of beiderzijds. |
Hemianopsie* | Zwart of niets zien met beide ogen in de linker of de rechter helft van het gezichtsveld. |
Combinaties van:** | |
Vertigo | Draaiduizeligheid. |
Dysartrie* | Onduidelijk spreken. |
Diplopie | boven of naast elkaar zien van twee gelijke beelden, hetgeen verdwijnt als een van de ogen wordt gesloten. |
Dysfagie | Verslikken. |
Ataxie | Stuurloosheid of zwalken (dronkemansgang). |
* Op basis van een hemianopsie of dysartrie zonder andere uitvalsverschijnselen valt niet uit te maken of destoornis in de cerebrale bloedvoorziening in de artera basilaris of een van de carotiden gelokaliseerd is.
** Indien deze verschijnselen geïsoleerd voorkomen, mag de diagnose TIA niet gesteld worden.
De oorzaak is in 70% atherosclerose. Dit betreft zowel intracraniële vaatafsluitingen betreffen als extracraniële atherothrombose (embolie uit a. carotis interna). In ongeveer 15% is er een cardiale emboliebron, zoals bijv. atriumfibrillatie, een recent myocardinfarct of kleplijden. Overige oorzaken kunnen zijn: hematologische aandoeningen, vasculitis, dissectie of een hemodynamische stoornis.
Verschijnselen die niet bij een TIA passen zijn:
Bewustzijnsverlies of trekkingen, een licht of zweverig gevoel in het hoofd, pijn in de buurt van een oog, flikkerscotomen, wazig zien, beweging van het beeld, globusgevoelens, aanvalsgewijze optreden van atonie waardoor de patiënt valt ( drop attacks), voorbijgaande stoornissen in het kortetermijngeheugen (transient global amnesia).
Differentiaal diagnose
_____________________________________________________________
Anamnese
- Waaruit bestonden de verschijnselen?
- Wanneer zijn ze begonnen?
- Zijn ze acuut of geleidelijk ontstaan?
- Waren er voortekenen?
- Hoe was het beloop?
- Is er nog resterende uitval?
- Zijn er eerder gelijksoortige verschijnselen opgetreden?
- Wordt er medicatie gebruikt (anti-coagulantia)?
- Risicofactoren aanwezig: hypertensie, hypercholesterolemie, hart- en vaatziekten, recente pijn op de borst of onregelmatige hartslag, suikerziekte, roken en overmatig alcoholgebruik?
Lichamelijk onderzoek
Het lichamelijk onderzoek is gericht op het uitsluiten van eventuele resterende neurologische uitval en bestaat uit:
- Het gezichtsveld, de spraak (dysartrie en afasie), de kracht van de gelaatsmusculatuur en de extremiteiten.
- Onderzoek van de coördinatie en de sensibiliteit vindt alleen plaats op indicatie.
- Palpeer de pols, ausculteer het hart en meet de bloeddruk.
Evaluatie
1. Indien bij lichamelijk onderzoek nog focale uitvalsverschijnselen aanwezig zijn, er sprake van een CVA.
2. Indien bij lichamelijk onderzoek geen uitvalsverschijnselen aanwezig zijn, kan de diagnose TIA worden gesteld indien:
- de uitvalsverschijnselen acuut, zonder voortekenen binnen 5 minuten volledig hebben ontwikkeld
- alle verschijnselen tegelijk ontstonden
- de verschijnselen te verklaren zijn vanuit een stoornis in de cerebrale bloedvoorziening door de linker of rechter a. carotis interna of de a. basilaris.
In het bijzonder uitval in het stroomgebied van de arteria basilaris blijkt vaak een moeilijke diagnose. Evenmin zijn er altijd voldoende aanknopingspunten voor het stellen van één van de besproken alternatieve diagnosen. In deze gevallen wordt overlegd met de neuroloog.
_____________________________________________________________
TIA-service
Algemeen | Iedere patiënt met (verdenking ) TIA in het stroomgebied art. carotis. Afspraak binnen 1 tot 3 werkdagen, alleen op locatie Blaricum. |
Verwijsvoorwaarden | Geen uitvalsverschijnselen meer. Of alleen lichte uitvalsverschijnselen (niet ADL beperkend) = ‘minor stroke’. |
Huisarts | Start meteen met carbasalaat calcium 300mg (wordt na 2 weken 100mg). Overlegt indien gewenst telefonisch met dienstdoende neuroloog. |
Aanleveren informatie | Stuurt fax met o.v.v. TIA-service naar: Locatie Blaricum: 088 753 20 13 of verwijzing via ZorgDomein. Op fax vermelden: - Voorgeschiedenis hartvaatziekten (HVZ) en/of risicofactoren HVZ - Bloeddruk, hartritme - Medicatiegebruik - Telefoonnummer patiënt |
Patiënt | Wordt gebeld door dagkliniek over tijd en plaats. Onderzoek vindt plaats tijdens dagopname locatie Blaricum. Onderzoek houdt in: ECG, duplex carotiden, CT-scan hersenen en eindgesprek. |
Specialist | Ziet patiënt op locatie Blaricum binnen 3 werkdagen. Stuurt binnen enkele dagen retour bericht aan de huisarts(digitaal). Verwijst met spoed naar vaatchirurg indien indicatie carotischirurgie. Adviseert over secundaire preventie. |
Laatste uitgave: oktober 2012.
_____________________________________________________________
Casus 1 U ziet een 45 jarige man met een blanco voorgeschiedenis. De echtgenote vertelt dat hij ineens onduidelijk begon te spreken. Het leek ook dat hij naar zijn woorden moest zoeken. Daarvoor was er niets aan de hand! |
1) Welke aanvullende vragen stelt u?
Bekend:
Wanneer zijn ze begonnen: één uur geleden
Zijn ze acuut of geleidelijk ontstaan: plots
Ontstonden alle verschijnselen ongeveer tegelijk: ja
Waren er voortekenen: nee, daarvoor was er niets aan de hand
U weet niet voldoende over:
- Waaruit bestonden de verschijnselen: dysartrie en mogelijk afasie
- Waren er voortekenen: nee
- Hoe was het beloop: na een kwartier was alles weer normaal
- Is er nog resterende uitval: nee
- Zijn er eerder gelijksoortige verschijnselen opgetreden: nee
- Wordt er medicatie gebruikt (anti-coagulantia): nee
- Risicofactoren aanwezig: hypertensie, hypercholesterolemie, hart- en vaatziekten, recente pijn op de borst of onregelmatige hartslag, suikerziekte, roken en overmatig alcoholgebruik: mijnheer rookt
Een open vraag wat er precies gebeurd is geeft vaak veel informatie. Het is belangrijk dat de patiënt de verschijnselen zo nauwkeurig mogelijk in eigen woorden laat omschrijven. Indien u een verschijnsel hoort dat niet direct bij een TIA past: vraag het precies uit!
2) Doet u aanvullend onderzoek? En zo ja waarom.
Het lichamelijk onderzoek is gericht op het uitsluiten van eventuele resterende neurologische uitval.
Onderzoek:
- Het gezichtsveld (confrontatiemethode Donders), de spraak (dysartrie en afasie), de kracht van de gelaatsmusculatuur en de extremiteiten. Onderzoek van de coördinatie en desensibiliteit vindt alleen plaats op indicatie.
- Palpeer de pols, ausculteer het hart en meet de bloeddruk.
Bij meneer is er geen neurologische uitval. Alleen zijn bloeddruk is iets verhoogd 150/90 maar verdere onderzoeken leveren niets op.
3) Welke differentiaal diagnose stelt u op?
1. TIA: geen verdere neurologische uitval.
2. Minor stroke: neurologische uitval is niet met 100% uit te sluiten, in ieder geval niet invaliderend.
4) Welke (werk) diagnose stelt u?
Indien bij lichamelijk onderzoek geen uitvalsverschijnselen aanwezig zijn, kan de diagnose TIA worden gesteld indien:
- De uitvalsverschijnselen acuut, zonder voortekenen binnen 5 minuten volledig hebben ontwikkeld.
- Alle verschijnselen tegelijk ontstonden.
- De verschijnselen te verklaren zijn vanuit een stoornis in de cerebrale bloedvoorziening door de linker of rechter a. carotis interna of de a. basilaris.
5) Geeft u medicatie? Zo ja: welke extra informatie geeft u aan de patiënt?
Start meteen met carbasalaat calcium 300 mg (extra informatie: wordt na 2 weken 100 mg).
6) Verwijst u? Zo ja: hoe regelt u de verwijzing?
Stuurt fax met o.v.v. TIA-service naar:
Locatie Blaricum: (035) 539 10 66 of verwijzing via ZorgDomein.
Op fax of de verwijzing vermelden:
- Voorgeschiedenis hartvaatziekten (HVZ) en/of risicofactoren HVZ
- Bloeddruk, hartritme
- Medicatiegebruik
- Telefoonnummer patiënt
7) Wat vertelt u de patiënt?
U wordt gebeld door poli over tijd en plaats.
De afspraak zal plaatsvinden binnen 1-3 werkdagen.
Het betreft een dagopname (locatie Hilversum).
Onderzoek houdt in: ECG, duplex carotiden, CT-scan hersenen en een eindgesprek.
8) Wat verwacht u dat de specialist, buiten de onderzoeken en het eindgesprek, zal doen?
- De specialist stuurt binnen enkele dagen (digitaal) retour bericht aan de huisarts.
- Verwijst met spoed naar vaatchirurg indien indicatie carotischirurgie.
- Adviseert over secundaire preventie.
9) Maakt u nog een vervolgafspraak met de patiënt?
NHG standaard TIA:
- Enkele dagen tot een week na de TIA wordt de patiënt opnieuw gezien, teneinde te beoordelen hoe de patiënt en diens omgeving het gebeuren verwerkt hebben.
- Een patiënt die alleen acetylsalicylzuur gebruikt, hoeft daarna niet gecontroleerd te worden. Het controlebeleid wordt verder bepaald door de aanwezigheid van risicofactoren op hart- en vaatziekten en de aanpak daarvan.
- Stoppen met roken reduceert in 2 jaar het risico op hart- en vaatziekten naar het niveau van de niet-rokers. De opbrengst neemt af met het stijgen van de leeftijd. Het advies te stoppen kan minder stringent zijn naarmate de patiënt ouder is.
Casus 2 De zoon van een 89 jarige patiënte van u belt om 8.00 uur in de ochtend. Zijn moeder is vanochtend opgestaan en kan sindsdien haar rechter hand niet meer goed optillen. Haar spraak en visus zijn normaal. Mevrouw is weinig mobiel na een heupoperatie een half jaar geleden. Ze zit veel en kan loopt alleen nog hele kleine stukjes met de rollator. Mevrouw is bekend met COPD en rookt. Ze heeft geen bekende cardiovasculaire risicofactoren. U besluit een visite af te leggen. |