wdh

Werkafspraak MCC Tergooi TIA
met afsluitende toets

Inhoudsopgave

Deel 1: Kennis

Deel 2: Consult

Deel 3: Werkafspraak MCC Tergooi

Deel 4: Casuïstiek

Deel 5: Afsluitende toets
_____________________________________________________________

Deel 1: Kennis

Begrippen
TIA (Transient Ischaemic Attack): Plots ontstane neurologische uitval, die op het moment van presentatie aan de arts al weer verdwenen is.
CVA (Cerebro Vasculair Accident): Acute neurologische uitval, die nog aanwezig is op het moment van presentatie aan de arts.
Minor stroke: Llichte (niet ADL beperkende) acute neurologische uitval, die nog aanwezig is op het moment van presentatie aan de arts.

Algemeen
Een TIA is een voorbijgaande focale neurologische uitval met een plots begin en wordt veroorzaakt door ischemie van de cortex, hersenstam, cerebellum of retina. De meeste TIA's duren kort: de helft minder dan 30 minuten en driekwart minder dan een uur. Het klinisch beeld van een TIA is afhankelijk van de lokalisatie van de ischemie. (Tabel 1.en Tabel 2.)

Tabel 1. Uitvalsverschijnselen die passen bij verstoring van de bloedvoorziening door de arteria carotis interna
Neurologisch begrip Verschijnselen
Hemiparese Totale of gedeeltelijke verlamming of vaardigheidsstoornis van één lichaamshelft.
Sensibiliteitsstoornis* Doof, verminderd of tintelend gevoel van (een deel) van een lichaamshelft.
Homonyme hemianopsie** Zwart of niets zien met beide ogen in één helft van het gezichtsveld.
Afasie niet op de goede woorden komen, gesproken taal niet begrijpen, de woorden wel weten,
maar deze niet kunnen uitspreken of vreemde woorden zeggen.
Dysartrie** Onduidelijke spraak.
Amaurosis fugax Zwart of niets zien met het linker oog. Soms betreft de uitval alleen het onderste of bovenste deel van het gezichtsveld.
Er zijn gewoonlijk geen andere uitvalsverschijnselen.

* Indien deze verschijnselen geïsoleerd voorkomen, mag de diagnose TIA niet gesteld worden.
** Op basis van een hemianopsie of dysartrie zonder andere uitvalsverschijnselen valt niet uit te maken of de
stoornis in de cerebrale bloedvoorziening in de arteria basilaris of één van de carotiden gelokaliseerd is.

Tabel 2. Uitvalsverschijnselen passend bij verstoring van de bloedvoorziening door de arteria basilaris
Neurologisch begrip Verschijnselen
Parese Totale of gedeeltelijke verlamming of vaardigheidsstoornis die zich niet per se beperkt tot een lichaamshelft.
Sensibiliteitsstoornis Doof, verminderd of tintelend gevoel in linker of rechter lichaamshelft of beiderzijds.
Hemianopsie* Zwart of niets zien met beide ogen in de linker of de rechter helft van het gezichtsveld.
Combinaties van:**  
Vertigo Draaiduizeligheid.
Dysartrie* Onduidelijk spreken.
Diplopie boven of naast elkaar zien van twee gelijke beelden, hetgeen verdwijnt als een van de ogen wordt gesloten.
Dysfagie Verslikken.
Ataxie Stuurloosheid of zwalken (dronkemansgang).

* Op basis van een hemianopsie of dysartrie zonder andere uitvalsverschijnselen valt niet uit te maken of destoornis in de cerebrale bloedvoorziening in de artera basilaris of een van de carotiden gelokaliseerd is.
** Indien deze verschijnselen geïsoleerd voorkomen, mag de diagnose TIA niet gesteld worden.

De oorzaak is in 70% atherosclerose. Dit betreft zowel intracraniële vaatafsluitingen betreffen als extracraniële atherothrombose (embolie uit a. carotis interna). In ongeveer 15% is er een cardiale emboliebron, zoals bijv. atriumfibrillatie, een recent myocardinfarct of kleplijden. Overige oorzaken kunnen zijn: hematologische aandoeningen, vasculitis, dissectie of een hemodynamische stoornis.

Verschijnselen die niet bij een TIA passen zijn:
Bewustzijnsverlies of trekkingen, een licht of zweverig gevoel in het hoofd, pijn in de buurt van een oog, flikkerscotomen, wazig zien, beweging van het beeld, globusgevoelens, aanvalsgewijze optreden van atonie waardoor de patiënt valt ( drop attacks), voorbijgaande stoornissen in het kortetermijngeheugen (transient global amnesia).

Differentiaal diagnose

  • CVA/minor stroke
  • intracraniaal ruimte-innemend proces (abces, tumor, chronisch, subduraal hematoom)
  • aura bij migraine
  • focale epilepsie
  • orthostatische hypotensie, vasovagale collaps
  • hypoglykemie
  • conversie
  • hyperventilatie
  • ziekte van Ménière, neuritis vestibularis
  • arteritits temporalis (visusstoornissen)
  • Multiple Sclerose

_____________________________________________________________

Deel 2: Consult

Anamnese
- Waaruit bestonden de verschijnselen?
- Wanneer zijn ze begonnen?
- Zijn ze acuut of geleidelijk ontstaan?
- Waren er voortekenen?
- Hoe was het beloop?
- Is er nog resterende uitval?
- Zijn er eerder gelijksoortige verschijnselen opgetreden?
- Wordt er medicatie gebruikt (anti-coagulantia)?
- Risicofactoren aanwezig: hypertensie, hypercholesterolemie, hart- en vaatziekten, recente pijn op de borst of onregelmatige hartslag, suikerziekte, roken en overmatig alcoholgebruik?

Lichamelijk onderzoek
Het lichamelijk onderzoek is gericht op het uitsluiten van eventuele resterende neurologische uitval en bestaat uit:
- Het gezichtsveld, de spraak (dysartrie en afasie), de kracht van de gelaatsmusculatuur en de extremiteiten.
- Onderzoek van de coördinatie en de sensibiliteit vindt alleen plaats op indicatie.
- Palpeer de pols, ausculteer het hart en meet de bloeddruk.

Evaluatie
1. Indien bij lichamelijk onderzoek nog focale uitvalsverschijnselen aanwezig zijn, er sprake van een CVA.
2. Indien bij lichamelijk onderzoek geen uitvalsverschijnselen aanwezig zijn, kan de diagnose TIA worden gesteld indien:
- de uitvalsverschijnselen acuut, zonder voortekenen binnen 5 minuten volledig hebben ontwikkeld
- alle verschijnselen tegelijk ontstonden
- de verschijnselen te verklaren zijn vanuit een stoornis in de cerebrale bloedvoorziening door de linker of rechter a. carotis interna of de a. basilaris.
In het bijzonder uitval in het stroomgebied van de arteria basilaris blijkt vaak een moeilijke diagnose. Evenmin zijn er altijd voldoende aanknopingspunten voor het stellen van één van de besproken alternatieve diagnosen. In deze gevallen wordt overlegd met de neuroloog.

_____________________________________________________________

Deel 3: Werkafspraak TIA-service (MCC Tergooi)

TIA-service

Algemeen Iedere patiënt met (verdenking ) TIA in het stroomgebied art. carotis.
Afspraak binnen 1 tot 3 werkdagen, alleen op locatie Blaricum.
Verwijsvoorwaarden Geen uitvalsverschijnselen meer.
Of alleen lichte uitvalsverschijnselen (niet ADL beperkend) = ‘minor stroke’.
Huisarts Start meteen met carbasalaat calcium 300mg (wordt na 2 weken 100mg).
Overlegt indien gewenst telefonisch met dienstdoende neuroloog.
Aanleveren informatie Stuurt fax met o.v.v. TIA-service naar:
Locatie Blaricum: 088 753 20 13 of verwijzing via ZorgDomein.
Op fax vermelden:
- Voorgeschiedenis hartvaatziekten (HVZ) en/of risicofactoren HVZ
- Bloeddruk, hartritme
- Medicatiegebruik
- Telefoonnummer patiënt
Patiënt Wordt gebeld door dagkliniek over tijd en plaats.
Onderzoek vindt plaats tijdens dagopname locatie Blaricum.
Onderzoek houdt in: ECG, duplex carotiden, CT-scan hersenen en eindgesprek.
Specialist Ziet patiënt op locatie Blaricum binnen 3 werkdagen.
Stuurt binnen enkele dagen retour bericht aan de huisarts(digitaal).
Verwijst met spoed naar vaatchirurg indien indicatie carotischirurgie.
Adviseert over secundaire preventie.

Laatste uitgave: oktober 2012.
_____________________________________________________________

Deel 4: Casuïstiek

Casus 1
U ziet een 45 jarige man met een blanco voorgeschiedenis.
De echtgenote vertelt dat hij ineens onduidelijk begon te spreken. Het leek ook dat hij naar zijn woorden moest zoeken. Daarvoor was er niets aan de hand!


1) Welke aanvullende vragen stelt u?


Bekend:
Wanneer zijn ze begonnen: één uur geleden
Zijn ze acuut of geleidelijk ontstaan: plots
Ontstonden alle verschijnselen ongeveer tegelijk: ja
Waren er voortekenen: nee, daarvoor was er niets aan de hand

U weet niet voldoende over:
- Waaruit bestonden de verschijnselen: dysartrie en mogelijk afasie
- Waren er voortekenen: nee
- Hoe was het beloop: na een kwartier was alles weer normaal
- Is er nog resterende uitval: nee
- Zijn er eerder gelijksoortige verschijnselen opgetreden: nee
- Wordt er medicatie gebruikt (anti-coagulantia): nee
- Risicofactoren aanwezig: hypertensie, hypercholesterolemie, hart- en vaatziekten, recente pijn op de borst of onregelmatige hartslag, suikerziekte, roken en overmatig alcoholgebruik: mijnheer rookt

Een open vraag wat er precies gebeurd is geeft vaak veel informatie. Het is belangrijk dat de patiënt de verschijnselen zo nauwkeurig mogelijk in eigen woorden laat omschrijven. Indien u een verschijnsel hoort dat niet direct bij een TIA past: vraag het precies uit!



2) Doet u aanvullend onderzoek? En zo ja waarom.


Het lichamelijk onderzoek is gericht op het uitsluiten van eventuele resterende neurologische uitval.
Onderzoek:
- Het gezichtsveld (confrontatiemethode Donders), de spraak (dysartrie en afasie), de kracht van de gelaatsmusculatuur en de extremiteiten. Onderzoek van de coördinatie en desensibiliteit vindt alleen plaats op indicatie.
- Palpeer de pols, ausculteer het hart en meet de bloeddruk.

Bij meneer is er geen neurologische uitval. Alleen zijn bloeddruk is iets verhoogd 150/90 maar verdere onderzoeken leveren niets op.



3) Welke differentiaal diagnose stelt u op?


1. TIA: geen verdere neurologische uitval.
2. Minor stroke: neurologische uitval is niet met 100% uit te sluiten, in ieder geval niet invaliderend.



4) Welke (werk) diagnose stelt u?


Indien bij lichamelijk onderzoek geen uitvalsverschijnselen aanwezig zijn, kan de diagnose TIA worden gesteld indien:
- De uitvalsverschijnselen acuut, zonder voortekenen binnen 5 minuten volledig hebben ontwikkeld.
- Alle verschijnselen tegelijk ontstonden.
- De verschijnselen te verklaren zijn vanuit een stoornis in de cerebrale bloedvoorziening door de linker of rechter a. carotis interna of de a. basilaris.



5) Geeft u medicatie? Zo ja: welke extra informatie geeft u aan de patiënt?


Start meteen met carbasalaat calcium 300 mg (extra informatie: wordt na 2 weken 100 mg).



6) Verwijst u? Zo ja: hoe regelt u de verwijzing?


Stuurt fax met o.v.v. TIA-service naar:
Locatie Blaricum
: (035) 539 10 66 of verwijzing via ZorgDomein.
Op fax of de verwijzing vermelden:
- Voorgeschiedenis hartvaatziekten (HVZ) en/of risicofactoren HVZ
- Bloeddruk, hartritme
- Medicatiegebruik
- Telefoonnummer patiënt



7) Wat vertelt u de patiënt?


U wordt gebeld door poli over tijd en plaats.
De afspraak zal plaatsvinden binnen 1-3 werkdagen.
Het betreft een dagopname (locatie Hilversum).
Onderzoek houdt in: ECG, duplex carotiden, CT-scan hersenen en een eindgesprek.



8) Wat verwacht u dat de specialist, buiten de onderzoeken en het eindgesprek, zal doen?


- De specialist stuurt binnen enkele dagen (digitaal) retour bericht aan de huisarts.
- Verwijst met spoed naar vaatchirurg indien indicatie carotischirurgie.
- Adviseert over secundaire preventie.



9) Maakt u nog een vervolgafspraak met de patiënt?


NHG standaard TIA:
- Enkele dagen tot een week na de TIA wordt de patiënt opnieuw gezien, teneinde te beoordelen hoe de patiënt en diens omgeving het gebeuren verwerkt hebben.
- Een patiënt die alleen acetylsalicylzuur gebruikt, hoeft daarna niet gecontroleerd te worden. Het controlebeleid wordt verder bepaald door de aanwezigheid van risicofactoren op hart- en vaatziekten en de aanpak daarvan.
- Stoppen met roken reduceert in 2 jaar het risico op hart- en vaatziekten naar het niveau van de niet-rokers. De opbrengst neemt af met het stijgen van de leeftijd. Het advies te stoppen kan minder stringent zijn naarmate de patiënt ouder is.

 
In deze casus blijkt dat meneer rookt. Het is niet zinvol om tijdens het eerste consult over het roken te beginnen echter in een vervolgconsult kan bekeken worden of meneer gemotiveerd is om te stoppen.


10) Mijnheer bleek een TIA te hebben en heeft de adviezen over secundaire preventie van de specialist opgevolgd. Een half jaar later komt mijnheer weer terug. Hij heeft de dag tevoren weer een beetje moeite gehad met praten. Uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek komt geen aanvullende informatie van belang. Verwijst u opnieuw?

Nee, immers:
- Herhaling van eventueel onderzoek naar de doorgankelijkheid van de carotiden na verloop van tijd is niet geïndiceerd.
- Een recidief TIA is in beginsel geen reden om het beleid te wijzigen. In het bijzonder bij het optreden van meerdere recidieven in korte tijd en bij het optreden van uitvalsverschijnselen aan de contralaterale zijde moet de diagnose worden heroverwogen. Ook moet worden nagegaan of de risicofactoren voor hart- en vaatziekten adequaat gecontroleerd zijn.



Casus 2
De zoon van een 89 jarige patiënte van u belt om 8.00 uur in de ochtend. Zijn moeder is vanochtend opgestaan en kan sindsdien haar rechter hand niet meer goed optillen.
Haar spraak en visus zijn normaal. Mevrouw is weinig mobiel na een heupoperatie een half jaar geleden. Ze zit veel en kan loopt alleen nog hele kleine stukjes met de rollator. Mevrouw is bekend met COPD en rookt. Ze heeft geen bekende cardiovasculaire risicofactoren. U besluit een visite af te leggen.

1) Welke aanvullende vragen stelt u?

- Wanneer zijn ze begonnen: niet duidelijk, mevrouw sliep.
- Zijn ze acuut of geleidelijk ontstaan: ?
- Ontstonden alle verschijnselen ongeveer tegelijk: 1 verschijnsel:parese hand.
- Waren er voortekenen: nee, daarvoor was er niets aan de hand.
- Waaruit bestonden de verschijnselen: parese rechterhand, tintelend/doof gevoel.
- Waren er voortekenen: nee.
- Zijn er eerder gelijksoortige verschijnselen opgetreden: nee.
- Wordt er medicatie gebruikt (anti-coagulantia): COPD medicatie, ascal door delongarts gestopt i.v.m. maagklachten. Reden voor starten van ascal is onduidelijk. Mogelijk gestart na heupoperatie half jaar daarvoor.
- Risicofactoren aanwezig: hypertensie, hypercholesterolemie, hart- en vaatziekten, recente pijn op de borst of onregelmatige hartslag, suikerziekte, roken en overmatig alcoholgebruik: mevrouw rookt en drinkt 3 glaasjes wijn op een dag.


2) Doet u aanvullend onderzoek? En zo ja waarom.

Het lichamelijk onderzoek is gericht op het uitsluiten van eventuele resterende neurologische uitval.
Onderzoek:
- Het gezichtsveld (confrontatiemethode Donders), de spraak (dysartrie en afasie), de kracht van de gelaatsmusculatuur en de extremiteiten. Onderzoek van de coördinatie en de sensibiliteit vindt alleen plaats op indicatie.
- Palpeer de pols, ausculteer het hart en meet de bloeddruk .

Bij onderzoek vindt u extensie zwakte van de elleboog. Mevrouw kan niet meer steunen op haar rollator door de zwakte in haar arm/hand. U onderzoekt ook de sensibiliteit. U vindt gevoelsstoornissen aan de radiuszijde distaal aan de onderarm en een klein gebied van de handrug.


3) Welke differentiaal diagnose stelt u op?

1. Neuropathie van de n. radialis.
2. Minor stroke (kan zowel gebied van de carotis als van de basilaris).


4) Geeft u medicatie? Zo ja: welke extra informatie geeft u aan de patiënt?

Start meteen met carbasalaat calcium 300 mg.


5) Verwijst u? Zo ja: hoe regelt u de verwijzing?

Theoretisch zou het een minor stroke kunnen zijn.
Meest waarschijnlijk is de diagnose neuropathie van de n. radialis.

Bij een duidelijke TIA/minor stroke vanuit het carotis gebied is de diagnose en het verwijzingstraject niet zo moeilijk. (zie casus 1). In de huisartspraktijk komt u echter nogal eens in de situatie dat de diagnose niet zo duidelijk is en dat de patiënt toch ernstig ongerust is. Dit kan ook gelden voor een TIA uit het basilaris gebied. In de werkafspraak zijn er geen afspraken gemaakt over deze TIA’s . Deze hebben namelijk nauwelijks consequenties (n.l. Geen mogelijkheden voor interventie zoals carotisdesobstructie) en vragen geen (semi) spoedverwijzing. Het lichamelijk onderzoek kan wel pathologie aantonen (zoals atriumfibrilleren) welke behandeling rechtvaardigt. In geval van twijfel kan overleg met de neuroloog uitkomst bieden.


6) Mevrouw is gezien bij de TIA service. De neuroloog zag direct dat het een neuropathie was van de n. radialis. Een EMG heeft de diagnose bevestigd. De zoon van mevrouw moppert dat hij voor niets met zijn moeder is gaan sjouwen. De thuiszorg moest zelfs extra vroeg mevrouw komen aankleden. Hoe voelt u zich daarbij?

Deze vraag zal eenieder zelf moeten beantwoorden. Veel artsen beschouwen een verwijzing als deze als onterecht. De angst om onterecht te verwijzen kan een reden zijn om de volgende keer niet te verwijzen.

_____________________________________________________________

Deel 5: Afsluitende toets

Opdracht:
Beantwoord elke vraag met ja, nee of ?
Nadat u alle vragen heeft beantwoord en uw naam en e-mailadres heeft ingevuld kunt u deze toets versturen.
Direct daarna kunt u de goede antwoorden bekijken! U krijgt de vragen met de goede antwoorden ook nog toegestuurd.

[module:elearning,test_id:4]