Inhoudsopgave
Deel 3: Werkafspraak MCC Tergooi
Deel 5: Vragen formuleren voor DTO bijeenkomst
______________________________________________________
Begrippen
Post menopauzaal bloedverlies: Bloedverlies meer dan een jaar na de laatste menstruatie.
Algemeen
Postmenopauzaal bloedverlies
Voor postmenopauzaal bloedverlies is de incidentie in de leeftijdsgroepen 45 tot 64 jaar en ouder dan 65 jaar respectievelijk 4,5 en 3,3 per 1000 vrouwen per jaar.
Bij postmenopauzaal bloedverlies is altijd nader onderzoek noodzakelijk. (Uitzondering is natuurlijk een onttrekkingbloeding door progestativa in het kader van een behandeling met oestrogenen!). Maak bij vrouwen met vaginaal bloedverlies in de postmenopauze een cervixuitstrijkje en vraag transvaginale echoscopie aan ter uitsluiting (of ter differentiatie) van een endometrium carcinoom en andere intracavitaire pathologie.
Postmenopauzaal bloedverlies is bij ongeveer 10% van de vrouwen het gevolg van een endometriumcarcinoom. De kans dat het bloedverlies op een maligniteit berust neemt sterk toe met de leeftijd. Gebruik van tamoxifen (bij de behandeling van het mammacarcinoom) verhoogt het risico op een endometriumcarcinoom. Bij minstens de helft van de vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies wordt bij nadere diagnostiek geen oorzaak gevonden.
Informatie voor uitleg transvaginale echo aan patiënt.
Echoscopie is een techniek waarmee men organen in het lichaam zichtbaar maakt. Een andere naam is ultrageluidonderzoek. Ultrageluid bestaat uit hoogfrequente golven die een transducer uitzendt. Het menselijk oor kan ze niet horen. De inwendige organen kaatsen deze geluidsgolven terug en ze worden zichtbaar op een scherm, de monitor. Er zijn twee soorten transducers. De ene maakt afbeeldingen via de buikwand; deze techniek noemt men uitwendige of abdominale echoscopie. De andere is dun en langwerpig en brengt men in de vagina (schede) voor een inwendige of vaginale echo (transvaginale echografie).
Bij een inwendige echo ligt de patiënte op de gynaecologische stoel. Om de dunne transducerwordt een condoom gedaan. Daarop brengt men vaak een glijmiddel aan om het inbrengen in de vagina gemakkelijker te maken. Het inbrengen doet meestal geen pijn. Een volle blaas is niet nodig, een lege blaas is zelfs beter. Sommige vrouwen hebben moeite met een inwendige echo. Dat kan te maken hebben met vervelende seksuele ervaringen in het verleden of met een eerder pijnlijk gynaecologisch onderzoek.
Met een vaginale echo wordt alleen het kleine bekken in beeld gebracht (de fundus van de uterus tot navelhoogte is niet bereikbaar). Een vaginale echo geeft zicht op: cavum, myomen (plaats, grootte), endometriumdikte, IUD, vormafwijkingen en de ligging van de uterus en de ovariae, evt. zwangerschap, evt. vrij vocht in Douglas. Een vaginale echo geeft géén zicht op urinewegen en darmen.
______________________________________________________
Anamnese
De anamnese bij vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies beperkt zich tot de volgende punten:
• Datum menopauze, begin, duur en beloop van het bloedverlies (eerdere episode?).
• Postcoïtaal bloedverlies (passend bij cervixaandoeningen).
• Geneesmiddelengebruik (onder andere oestrogeensubstitutietherapie, tamoxifen, bloedverdunners). (corticosteroiden en calciumantagonisten)
• Aanwijzingen voor stollingsstoornissen.
Lichamelijk onderzoek
De huisarts verricht het volgende onderzoek:
• Inspectie van de vulva en het perineum.
• Speculumonderzoek: vaginalaesie of cervixpoliep, ectropion, spiraaltje in situ, aanwijzingen voor een maligniteit van vagina of cervix, atrofie van het vaginaslijmvlies.
• Cervixcytologie.
• Vaginaal toucher: uterus (grootte, consistentie en pijnlijkheid) en adnexen (grootte enpijnlijkheid).
Bij buikpijnklachten moet ook onderzoek van het abdomen worden uitgevoerd.
Beleid
Verwijzing Vaginale echo. (Zie werkafspraak deel 3).
Indicaties verwijzing naar gynaecoloog volgens de NHG standaard:
• Bij postmenopauzaal bloedverlies waarbij bij echoscopie een slijmvliesdikte van meer dan 4 mm werd gevonden of bij afwijkende cervixcytologie.
• Bij postmenopauzaal bloedverlies dat langer duurt dan een week.
• Bij persisterend of binnen drie maanden na de eerste episode recidiverend postmenopauzaal bloedverlies.
• Bij opnieuw optredend postmenopauzaal bloedverlies (> 3 maanden na de eerste episode), ook als de endometriumdikte 4 mm of minder is, als de vrouw of dehuisarts verder onderzoek wenst naar de oorzaak van het bloedverlies. In een dergelijk geval gaat het om het opsporen van behandelbare, goedaardige aandoeningen van het endometrium.
• Bij onregelmatig bloedverlies tijdens hormonale substitutietherapie in de postmenopauze.
Verwijzing naar internist volgens de NHG standaard:
Bij aanwijzingen voor een stollingsafwijking wordt de vrouw verwezen naar een internist.
Evaluatie
Als bij transvaginale echoscopie de slijmvliesdikte ≤ 4 mm was en het cervixuitstrijkje niet afwijkend was, legt de huisarts uit dat het bloedverlies een onschuldige oorzaak heeft.
Voer een afwachtend beleid bij postmenopauzaal vaginaal bloedverlies.
Adviseer de vrouw terug te komen als het bloedverlies langer duurt dan een week en bij herhaling van het bloedverlies.
Bloedverlies dat optreedt langer dan drie maanden na de eerste episode, wordt als een nieuwe episode beschouwd. In dit geval moet dus opnieuw onderzoek worden uitgevoerd, alsof het om een nieuwe (eerste) episode gaat (cervixuitstrijkje en transvaginale echoscopie).
_____________________________________________________________
| Algemeen | Bij een geringe verdenking op ernstige afwijkingen kan de huisarts aanvullend onderzoek aanvragen voor een vaginale echo, met name bij postmenopauzaal bloedverlies of bij een moeilijk beoordeelbaar vaginaal toucher. Deze echoscopie kan de huisarts zonder tussenkomst van de gynaecoloog op de polikliniek Gynaecologie laten doen. |
| Verwijsvoorwaarden | - Postmenopauzaal bloedverlies*. - Moeilijk beoordeelbaar vaginaal toucher. - Moeilijk te lokaliseren IUD. |
| Huisarts | Stelt de indicatie op basis van anamnese en onderzoek. Doet zo nodig een PAP-smear. Verwijsbrief met bevindingen en vraagstelling. Legt begrip Vaginale echo uit. |
| Aanleveren info | Patiënt neemt de verwijsbrief mee naar de polikliniek Gynaecologie. |
| Patiënt | Belt voor een afspraak de polikliniek Gynaecologie met vermelding "vaginale echo” Locatie Hilversum / Blaricum: 088 753 11 30 |
| Specialist | Onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog doet de echoscopiste de transvaginale echo; binnen 1 week na de aanvraag. Verslag wordt zelfde dag digitaal verstuurd. |
* Postmenopauzaal bloedverlies: bloedverlies meer dan een jaar na de laatste menstruatie.
_____________________________________________________________
| Casus 1. U ziet een 56 jarige vrouw. Haar laatste menstruatie was op 49 jarige leeftijd. Ze is erg geschrokken: gisterenochtend ontdekte ze dat ze bloed verloren had. Ze heeft gelezen dat dit mogelijk kan duiden op baarmoederkanker. |
1) Welke aanvullende vragen stelt u?
Bekend:
• Begin van het bloedverlies: gisterenochtend.
• Postmenopauzaal bloedverlies, immers laatste menstruatie meer dan 1 jaar geleden.
U weet niet voldoende over:
• Duur en beloop van het bloedverlies (eerdere episode?).
• Geneesmiddelengebruik (onder andere oestrogeensubstitutietherapie, tamoxifen, bloedverdunners).
• Stollingsstoornissen.
2) Ze heeft na de laatste menstruatie nooit meer vaginaal bloedverlies gehad. Op dit moment verliest ze nog steeds een beetje bloed. Met drie inlegkruisjes kan ze het op een dag redden. Ze gebruikt geen geneesmiddelen. Er zijn geen aanwijzingen voor stollingsstoornissen.
Doet u aanvullend onderzoek?
• Inspectie van de vulva en het perineum.
• Speculumonderzoek: atrofie van het vaginaslijmvlies, vaginalaesie of cervixpoliep, ectropion, aanwijzingen voor een maligniteit van vagina of cervix.
• Pap-smear.
• Vaginaal toucher: uterus (grootte, consistentie en pijnlijkheid) en adnexen (grootte en pijnlijkheid).
3) U vindt geen afwijkingen bij het onderzoek. De uitslag van de pap-smear laat nog op zich wachten. Welke differentiaal diagnose stelt u op?
Postmenopauzaal bloedverlies tgv:
1. Postmenopauzaal bloedverlies e.c.i.
2. Endometriumcarcinoom of andere intracavitaire pathologie (poliep).
3. Cervixaandoening.
4) Welke informatie geeft u aan de patiënt?
Bij postmenopauzaal bloedverlies is altijd nader onderzoek noodzakelijk. Bij ongeveer 10% van de vrouwen wordt er een ernstige afwijking gevonden (baarmoederholtekanker of baarmoederhalskanker). Ook deze kwaadaardige aandoeningen kunnen vaak goed worden behandeld. Bij minstens de helft van de vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies wordt bij nadere diagnostiek geen oorzaak gevonden en is de oorzaak onschuldig. U wordt verwezen voor een transvaginale echoscopie en wachten de uitslag van het uitstrijkje afwachten. (Maak concrete afspraak over hoe en wanneer de patiënt de uitslag van het uitstrijkje kan opvragen!).
U kunt de patiënt ook de NHG patiënten brief vaginaal bloedverlies na de overgang meegeven!
5) Verwijst u en zo ja: Hoe regelt u de verwijzing? Wat moet de patiënt doen?
Ja, er is een indicatie voor een vaginale echo.
U heeft immers de diagnose postmenopauzaal bloedverlies gesteld.
U schrijft een verwijsbrief met gegevens over de voorgeschiedenis, anamnese , medicatie en lichamelijk onderzoek. Bovendien legt u aan de patiënt uit wat een vaginale echo inhoudt.
De patiënt belt voor een afspraak met de polikliniek gynaecologie met vermelding van "vaginale echo”. Locatie Hilversum: (035) 688 76 54 Locatie Blaricum: (035) 539 17 99.
6) Wat vertelt u de patiënt over het onderzoek zelf?
Het ligt een beetje aan wie u voor u heeft zitten.
Altijd belangrijk te vermelden is:
• Er zijn twee soorten echo’s. De ene maakt afbeeldingen via de buikwand; deze techniek noemt men uitwendige echoscopie. De andere is een inwendige of vaginale echo.
• In dit geval wordt de echo gedaan door een echoscopiste. U ziet de gynaecoloog in principe niet.
• Bij een vaginale echo ligt u op de gynaecologische stoel. Door middel van het inbrengen van een dunne staaf met een echokop in de vagina kan men de baarmoeder in beeld krijgen. Het inbrengen doet meestal geen pijn. Een volle blaas is niet nodig, een lege blaas is zelfs beter.
• U krijgt de uitslag binnen 1 week via de huisarts.
In sommige situaties is het verstandig de informatie aan te vullen:
Met een vaginale echo wordt alleen het kleine bekken in beeld gebracht. Urinewegen en darmen kunnen niet worden beoordeeld.
Indien u weet dat deze patiënte nare ervaringen heeft met vaginaal onderzoek of in het verleden te maken heeft gehad met sexueel misbruik is het zinnig dit aan de orde te laten komen in het gesprek.
7) Maakt u nog een vervolgafspraak met de patiënt?
Ja.
Ten eerste voor het mededelen van de uitslag van de echo en de consequenties van deze uitslag.
Ten tweede voor het mededelen van de uitslag van de pap-smear.
8) Bij transvaginale echo blijkt de slijmvliesdikte 3mm. De pap-smear is niet afwijkend. Wat vertelt u aan de patiënte.
In meer dan de helft van de gevallen van postmenopauzaal bloedverlies wordt er geen duidelijke oorzaak gevonden. Gelukkig is dat ook bij u het geval. Het betekent dat de oorzaak van het postmenopauzale bloedverlies onschuldig is.
9) De patiënte is gerustgesteld. Het bloedverlies is opgehouden. Wat is uw verdere beleid?
Adviseer de vrouw terug te komen bij herhaling van het bloedverlies.
10) Stel dat het bloedverlies niet is opgehouden. Wat is dan uw verdere beleid?
Voer een afwachtend beleid bij postmenopauzaal vaginaal bloedverlies waarbij bij transvaginale echoscopie de slijmvliesdikte ≤ 4 mm was en het cervixuitstrijkje niet afwijkend was. Verwijs de vrouw naar de gynaecoloog voor verdere diagnostiek als het bloedverlies langer duurt dan een week of als er binnen drie maanden na de eerste episode opnieuw bloedverlies optreedt.
11) Stel dat het bloedverlies opgehouden is maar na 4 maanden opnieuw begint. Wat is dan uw verdere beleid?
Bloedverlies dat optreedt langer dan drie maanden na de eerste episode, wordt als een nieuwe episode beschouwd. In dit geval moet dus opnieuw onderzoek worden uitgevoerd, alsof hetom een nieuwe (eerste) episode gaat (cervixuitstrijkje en transvaginale echoscopie).
| Casus 2. U ziet een patiënte van 39 jaar oud. Ze heeft sinds enkele dagen heftige buikpijn. Het plassen en de ontlasting geven geen problemen. Ook haar menstruatie is regelmatig. De anamnese geeft geen hele duidelijke aanwijzingen voor de oorzaak van de buikpijn. U vertrouwt het toch niet. U ziet mevrouw zelden op het spreekuur en ze ziet er echt bezorgd uit. HCG is negatief. Bij het vaginaal toucher begint u te twijfelen. |
1) Welke bevindingen maken u als huisarts aan het twijfelen bij een vaginaal toucher?
Bij het vaginaal toucher beoordeelt u met name de grootte, de consistentie en de pijnlijkheid van de uterus en de grootte en pijnlijkheid van de adnexen.
Al deze aspecten kunnen de onderzoeker aan het twijfelen brengen.
U kunt dan denken aan vormafwijkingen van de uterus, maligniteiten uterus/cervix/ ovaria, cysten, myomen, endometriose en salpingitis.
2) U twijfelt aan een zwelling. Is dit een zwelling van de uterus of ligt de zwelling net buiten de uterus. Wat doet u?
Er is een indicatie voor een vaginale echo. U heeft te maken met een moeilijk beoordeelbaar vaginaal toucher.
3) U verwijst de patiënte volgens de werkafspraak vaginale echo. De patiënte reageert tevreden: " Nu kom ik te weten of de klachten van mijn darmen of blaas komen of dat er toch een gynaecologische oorzaak is.” Wat is uw reactie daarop?
Een vaginale echo geeft zicht op de baarmoeder en de eierstokken. Een vaginale echo geeft géén zicht op urinewegen en darmen.
4) Maakt u een afspraak met de patiënte?
Ja, voor de uitslag die u digitaal krijgt binnen een week. Het feit dat iemand verwezen wordt geeft vaak onrust bij de patiënte. Ook indien er niets gevonden wordt is het belangrijk te beoordelen of de klachten minder geworden zijn!
| Casus 3. U ziet een 25 jarige vrouw. Bijna 3 maanden geleden heeft u een levonorgestrelafgevend spiraaltje geplaatst. In het begin was mevrouw erg tevreden. Nu heeft ze pijn bij de coïtus. Haar partner heeft geen klachten. Ze menstrueert niet meer. Het plassen en de ontlasting geven geen problemen. U vindt bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen voor SOA’s of andere oorzaken. U besluit dat de pijn mogelijk door het spiraaltje veroorzaakt wordt. |
1) Verwijst u en zo ja naar wie?
De werkafspraak vaginale echo geldt niet voor de controle van een spiraal. Deze controle kan goed gedaan worden met een uitwendige echo. Deze echo is minder belastend voor de patiënte. Een enkele keer zal men toch een vaginale echo nodig hebben om zekerheid te krijgen.
U kunt mevrouw in dit geval verwijzen naar de afdeling radiologie.
_____________________________________________________
Na deze digitale nascholing komen er vast vragen in u op.
Opdracht:
Formuleer 5 vragen. Neem deze vragen ook mee naar de bijeenkomst! Tenminste 2 vragen moeten gaan over het verwijzen volgens de werkafspraak. Andere vragen mogen theoretische vragen zijn. U kunt ook vragen opstellen waarvan u hoopt dat uw collega huisartsen u ideeën aan de hand zouden kunnen doen. (Bijvoorbeeld over de praktijkorganisatie rondom deze werkafspraak)