Werkafspraak Enkel Arm index

Inhoudsopgave
Deel 1: Kennis

Deel 2: Consult

Deel 3: Werkafspraak MCC Tergooi

Deel 4: Casuïstiek

Deel 5: Vragen formuleren voor DTO bijeenkomst 

________________________________________

Deel 1: Kennis

Begrippen
Perifeer arterieel vaatlijden (PAV): atherosclerose distaal van de aortabifurcatie, dat wil zeggen het stroomgebied van de beide arteriae iliacae communes.
Claudicatio intermittens: klachtenpatroon van PAV, waarbij tijdens lopen pijn ontstaat in de beenspieren (kuit, dijbeen, bil), die verdwijnt na rust en opnieuw optreedt bij inspanning.Andere klachten, zoals koudegevoel en doofheid in het been, kunnen ook wijzen op perifeer arterieel vaatlijden.
Enkel-armindex (EAI): ratio van de met een dopplerapparaat gemeten systolische druk aan beide enkels (a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis) en de conventioneel gemeten systolische druk aan één arm (a. brachialis).

Algemeen
Kernboodschappen

• Perifeer arterieel vaatlijden komt voor met of zonder typische klachten of symptomen. Bij de vorm met klachten of symptomen is het beloop slechter.
• Voor het aantonen van perifeer arterieel vaatlijden moet de enkel-armindex worden bepaald.
• Voor de morbiditeit en overleving zijn de manifestaties van atherosclerose elders in het lichaam van meer belang dan die in de perifere vaten.
• PAV is een chronische aandoening, waarbij naast de huisarts verschillende specialisten betrokken kunnen zijn, zodat samenwerkingsafspraken van belang zijn.
• Het beleid bestaat uit looptraining en stoppen met roken, en daarnaast uit aanpak van cardiovasculaire risicofactoren.
• Bij perifeer arterieel vaatlijden worden trombocytenaggregatieremmende middelen aanbevolen.

In de huisartsenpraktijk ligt de prevalentie van perifeer arterieel vaatlijden met klachten of symptomen (claudicatio intermittens) tussen 2 en 7 per 1000 patiënten. De prevalentie en incidentie van perifeer arterieel vaatlijden is bij mannen en vrouwen vrijwel gelijk, maar mannen ontwikkelen wel eerder claudicatioklachten. Eén op de drie personen met een verlaagde enkel-armindex heeft klachten. Patiënten met perifeer arterieel vaatlijden met of zonder klachten hebben een vergelijkbaar verhoogd risico op coronaire hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen.

Patiënten met perifeer arterieel vaatlijden ervaren vaak een mindere kwaliteit van leven doordat ze minder energie hebben, frequenter pijn hebben en in hun mobiliteit beperkt zijn. Deze patiënten hebben een levensverwachting die ongeveer tien jaar korter is dan die van personen zonder perifeer arterieel vaatlijden. De sterfte aan andere hart- en vaatziekten is bij deze patiënten driemaal zo hoog als bij mensen zonder perifeer arterieel vaatlijden. Bovendien wordt bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden tweemaal zo vaak een aneurysma van de aorta abdominalis gevonden. Factoren die de prognose van perifeer arterieel vaatlijden negatief beïnvloeden zijn een hogere leeftijd (>70), familiaire belasting voor hart- en vaatziekten, roken, ernst van de klachten, aanwezigheid van verscheidene vernauwingen, coronaire en cerebrovasculaire aandoeningen, diabetes mellitus en een lage enkel-armindex.

Risicofactoren: roken, familiaire belasting voor hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, hypertensie en hypercholesterolemie. Ook hyperhomocysteïnemie speelt een rol bij het ontstaan van perifeer arterieel vaatlijden.

Differentiële diagnosen: veneuze aandoeningen (bijvoorbeeld varicose, trombose), myo-tendinogene aandoeningen (bijvoorbeeld tendovaginitis), gewrichtsaandoeningen, interne aandoeningen (bijvoorbeeld jicht, diabetische polyneuropathie en vasculopathie) en neurologische aandoeningen (bijvoorbeeld hernia nuclei pulposi, polyneuropathie, wervelkanaalstenose, caudasyndroom) of het restless legs-syndroom.

Enkel Arm Index ( EAI)
De enkel-armindex (gemeten in rust of na inspanning) geeft informatie over de arteriële circulatie in de onderste extremiteiten. Deze index is het quotiënt van de bloeddruk die aan beide enkels met een dopplerapparaat en aan de arm wordt gemeten. Bij een goede arteriële beencirculatie is de enkel-armindex in rust groter dan 1. Een enkel-armindex in rust kleiner dan 0,9 wordt als criterium voor perifeer arterieel vaatlijden beschouwd. De huisarts kan de enkel-armindex op verschillende manieren (laten) bepalen:

• in de eigen praktijk. De huisarts of de praktijkassistente bepaalt de enkel-armindex in rust. Voor een betrouwbare interpretatie wordt aanbevolen alle metingen drie keer te verrichten. De praktijk moet hiervoor beschikken over een dopplerapparaat dat geschikt is voor arteriële vaten (transducer van 8 MHz of eventueel 5 MHz). Het doppleronderzoek in de eigen praktijk heeft voordelen, maar veronderstelt scholing en het onderhouden van ervaring met het dopplerapparaat.11
• bij een vaatfunctieafdeling. ( zie werkafspraak)

Stadia volgens Fontaine
Afhankelijk van de klachten en verschijnselen bij lichamelijk onderzoek worden bij een enkel-armindex kleiner dan 0,9.
Stadium 1: typische klachten van claudicatio intermittens ontbreken.
Stadium 2: er zijn typische klachten van claudicatio intermittens.
Stadium 2a: met een door de patiënt geschatte maximale loopafstand > 100 meter.
Stadium 2b: met een door de patiënt geschatte maximale loopafstand < 100 meter.
Stadium 3: er zijn ischemische klachten aan voet of been in rust en/of trofische stoornissen.
Stadium 4: er zijn ulcera of er is dreigende necrose of gangreen aan de voet.

Van kritische ischemie is sprake bij stadium 3 en 4 en als de met een dopplerapparaat gemeten systolische enkeldruk lager is dan 50 mmHg
________________________________________

Deel 2: Consult

Anamnese
Klachten:

• aard van de klacht: pijn en andere vervelende sensaties, waaronder ook temperatuurverschillen in het been van bil tot voet, die optreden bij inspanning en verminderen in rust; links-rechtsverschil;
• maximale loopafstand (meer of minder dan 100 meter);
• duur van de klachten en snelheid van progressie;
• rustpijn en nachtelijke pijn die afneemt als de patiënt opstaat of de benen laat hangen;
• afwijkingen van huid of nagels aan de voeten, zoals wondjes of zweertjes;
• kwaliteit van leven: beperking van lichamelijke (waaronder ook seksuele) activiteit, werk of alledaagse bezigheden.

Risicofactoren voor hart- en vaatziekten:

• roken;
• hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zusters voor het zestigste levensjaar;
• bekende hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus.

Overige punten:

• gebruik van medicijnen die de vaatdiameter beïnvloeden (bijvoorbeeld ergotaminepreparaten);
• andere uitingen van hart- en vaatziekten;
• bij mobiliteitsbeperkende aandoeningen als COPD, hartfalen, artrose of reuma blijft perifeer arterieel vaatlijden langer onontdekt.

Lichamelijk onderzoek.

• de huid (vooral van de tenen, met aandacht voor wondjes), nagels, beharing van voeten en onderbenen;
• de huidtemperatuur van voeten en onderbenen;
• pulsaties van de a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis en a. femoralis (duidelijk aanwezig, verzwakt of afwezig). Palpeer de a. poplitea als de a. femoralis pulseert, maar palpaties over de voetarteriën ontbreken;
• auscultatie van de a. femoralis om een souffle op te sporen. Te grote druk van de stethoscoop kan een artificiële souffle opwekken.

Bij afwijkende pulsaties van de voetarteriën ausculteert de huisarts het hart en palpeert hij de aorta abdominalis en meet de huisarts de bloeddruk.

Overig onderzoek
Bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden worden de nuchtere bloedglucosespiegel en het serumcholesterolgehalte bepaald.Rijst bij palpatie het vermoeden van een aneurysma van de aorta abdominalis, dan wordt echografie aangevraagd om de diameter van de aorta te beoordelen.

Enkel Arm Index
De diagnose perifeer arterieel vaatlijden kan met grote zekerheid worden uitgesloten als de huisarts op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen vindt voor deze aandoening. Bij goed pulserende voetarteriën zonder typische klachten is de kans op perifeer arterieel vaatlijden zeer klein en is bepaling van de enkel-armindex niet nodig.

Op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek kan perifeer arterieel vaatlijden slechts bij een kleine groep patiënten met grote zekerheid worden aangetoond. Typische claudicatioklachten alleen zijn niet bewijzend. Er zijn enkele patiëntgebonden kenmerken die de kans op perifeer arterieel vaatlijden zodanig verhogen dat bepaling van de enkel-armindex aangewezen is:

• klachten van claudicatio intermittens;
• huidtemperatuur van één voet duidelijk lager dan van de andere voet;
• afwijkende pulsaties van de a. tibialis posterior en/of a. dorsalis pedis aan een voet;
• souffle bij auscultatie van de a. femoralis. Heeft de patiënt de bovenstaande symptomen en rookt hij ook, dan neemt de voorafkans met een factor 2 toe.

Beleid
Het beleid bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden is enerzijds gericht op vermindering van de klachten, verbetering van de kwaliteit van leven en vertraging van de progressie, en anderzijds op vermindering van de kans op andere hart- en vaatziekten. Bij behandeling van perifeer arterieel vaatlijden tot en met stadium 2 (claudicatio intermittens zonder klachten in rust of trofische stoornissen) is conservatieve therapie de eerste keus. Het gaat dan om looptraining en stoppen met roken. Bij alle stadia is de aanpak van risicofactoren voor hart- en vaatziekten belangrijk. De medicamenteuze behandeling van deze risicofactoren heeft echter weinig effect op het beloop van de klachten van perifeer arterieel vaatlijden.

Voorlichting
Perifeer arterieel vaatlijden is een chronische, geleidelijk progressieve aandoening die de patiënt gunstig kan beïnvloeden door regelmatig te oefenen en niet te roken. Reeds vanaf enkele weken na het begin van de behandeling kan verbetering optreden, maar soms laat die langer op zich wachten. Om de progressie van het vaatlijden te beoordelen en vanwege de risicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn regelmatige controles aangewezen. Bij alarmsymptomen, zoals acuut ontstane pijn, snelle progressie van de klachten, pijn in rust of snelle verkleuring van voeten of tenen, moet de patiënt eerder dan afgesproken terugkomen.

Niet-medicamenteuze behandeling
Stoppen met roken is essentieel bij het beleid van perifeer arterieel vaatlijden vanwege het effect op de lokale klachten en de loopafstand, en ook omdat de noodzaak tot operatie en eventuele amputatie vermindert. Verbetering van de enkel-armindex treedt doorgaans pas na jaren op. Stoppen met roken heeft ook een gunstig effect op andere hart- en vaatziekten, zoals ischemische hartziekten en CVA's.

Looptraining heeft een gunstig effect op de loopafstand bij patiënten met claudicatio intermittens. Een verbetering van de loopafstand met 90 tot 190% is mogelijk. Adviseer de patiënt dagelijks te lopen en dit minimaal drie tot zes maanden vol te houden. Er is niet vastgesteld wat de beste vorm van looptraining is, maar enige supervisie of begeleiding is voor de motivatie van de patiënt wel belangrijk. Begeleiding door een fysiotherapeut is omschreven in een richtlijn en komt in aanmerking voor vergoeding door de ziektekostenverzekeraars. Looptraining heeft ook zin na chirurgische interventie. Wordt de mobiliteit ernstig beperkt door andere aandoeningen, dan is looptraining niet goed mogelijk. De huisarts kan de instructies voor looptraining met NHG-patiëntenbrieven of ander voorlichtingsmateriaal ondersteunen.
De huisarts bespreekt de voetverzorging en overweegt indien nodig de hulp in te roepen van een pedicure of podotherapeut.

Medicamenteuze behandeling
De medicamenteuze behandeling van patiënten met perifeer arterieel vaatlijden is gericht op beïnvloeding van de risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Daarnaast wordt gestart met acetylsalicylzuur in een dosering van 80 mg per dag. Het middel wordt bij voorkeur op dezelfde tijd ingenomen op de nuchtere maag. Acetylsalicylzuur reduceert het risico op cerebrale en coronaire vaatziekten met ongeveer een kwart, maar heeft weinig effect op het beloop van het perifeer arterieel vaatlijden. Als acetylsalicylzuur niet verdragen wordt, kan clopidogrel (75 mg per dag) worden voorgeschreven.
Middelen als pentoxifylline of buflomedil hebben een gering effect op de loopafstand, maar de klinische relevantie is beperkt. Mogelijk kunnen ze een rol spelen bij patiënten met ernstige vormen van perifeer arterieel vaatlijden die niet in aanmerking komen voor invasieve behandeling.

Controles
Aanbevolen wordt na het stellen van de diagnose de eerste drie maanden maandelijks te controleren en vervolgens driemaandelijks gedurende het eerste jaar.
Bij de controles wordt aandacht besteed aan:

• het beloop van de klachten, de ondervonden last in werk en vrije tijd, de mate van (im)mobiliteit en sociale belemmeringen;
• de mate waarin de adviezen over stoppen met roken en looptraining zijn opgevolgd en de moeilijkheden die daarbij zijn ondervonden;
• de regulatie van cardiovasculaire risicofactoren;
• lichamelijk onderzoek. >.....

Consultatie en verwijzing
De huisarts verwijst zo mogelijk naar een multidisciplinair vaatteam en anders naar een vaatchirurg voor nadere diagnostiek en/of behandeling in de volgende situaties:

• als een bepaling van de enkel-armindex nodig is die niet in eigen beheer kan worden uitgevoerd (zie werkafspraak)
• bij een gemiddelde enkel-armindex van 0,9 tot en met 1,0 en twijfel over de diagnose (diagnostiek);
• bij patiënten met diabetes mellitus en een vermoeden van perifeer arterieel vaatlijden (diagnostiek);
• perifeer arterieel vaatlijden stadium 2 met snelle progressie van de klachten (behandelopties evalueren);
• perifeer arterieel vaatlijden stadium 2 met blijvende klachten of duidelijke subjectieve invalidering ondanks looptraining (behandelopties evalueren);
• perifeer arterieel vaatlijden stadium 3 en 4 of een enkeldruk <50 mmHg (behandelopties evalueren);
• vermoeden van trombose of embolie (behandeling);
• een aneurysma van de aorta abdominalis met echografisch een diameter van meer dan 5 centimeter (behandeling).

________________________________________

Deel 3: Werkafspraak Enkel Arm index (MCC Tergooi)

Enkel Arm Index (EAI)

 Laatste uitgave: Januari 2010
_______________________________________

Deel 4: Casuïstiek

1) Welke aanvullende vragen stelt u?

Bekend:

Onbekend:
Klachten:

• aard van de klacht: pijn en andere vervelende sensaties, waaronder ook temperatuurverschillen in het been van bil tot voet, die optreden bij inspanning en verminderen in rust; links-rechtsverschil
• maximale loopafstand (meer of minder dan 100 meter);
• duur van de klachten en snelheid van progressie;
• rustpijn en nachtelijke pijn die afneemt als de patiënt opstaat of de benen laat hangen;
• afwijkingen van huid of nagels aan de voeten, zoals wondjes of zweertjes;
• kwaliteit van leven: beperking van lichamelijke (waaronder ook seksuele) activiteit, werk of alledaagse bezigheden.

Overige punten:

• andere uitingen van hart- en vaatziekten;
• bij mobiliteitsbeperkende aandoeningen als COPD, hartfalen, artrose of reuma blijft perifeer arterieel vaatlijden langer onontdekt.

2) Mijnheer de Leeuw blijkt pijn te hebben als hij  ongeveer 150 meter loopt. De pijn zit alleen in zijn linkeronderbeen en gaat weg als hij stopt met lopen. ’s Nachts heeft hij geen pijn. Wat voor lichamelijk onderzoek voert u uit?

• de huid, nagels, beharing van voeten en onderbenen;
• de huidtemperatuur van voeten en onderbenen;
• pulsaties van de a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis en a. femoralis (duidelijk aanwezig, verzwakt of afwezig).
• auscultatie van de a. femoralis om een souffle op te sporen.
• auscultatie van  het hart, RRZ en palpatie van de aorta abdominalis

3) U vindt een verzwakte pulsatie van de tibialis posterior en de dorsalis pedis links. Verder normale pulsaties en geen afwijkingen. Welke differentiaal diagnose stelt u op?

Differentiële diagnosen: PAV lijkt waarschijnlijk  maar er zijn diverse andere mogelijkheden:
myo-tendinogene aandoeningen gewrichtsaandoeningen, interne aandoeningen (bijvoorbeeld jicht, diabetische polyneuropathie en vasculopathie) en neurologische aandoeningen (bijvoorbeeld hernia nuclei pulposi, polyneuropathie, wervelkanaalstenose.

4) Verwijst u de patient voor een EAI?

U denkt aan PAV. Dit is een reden een EAI uit te voeren. Indien u dit niet in de eigen praktijk kunt uitvoeren is een verwijzing aangewezen.

5) Waaraan moet een huisarts denken als hij besluit het onderzoek in de eigen praktijk uit te voeren?

• Geschikte doppler
• scholing en ervaring
• bij DM is de EAI niet altijd betrouwbaar!

6) U besluit toch te verwijzen volgens de werkafspraak. Heeft u alle informatie die u nodig heeft voor het aanvraagformulier vaatlaboratorium? (zie werkafspraak)

Ja, de meeste informatie heeft u. U kunt nog vragen of de patiënt voorkeur heeft voor Hilversum of Blaricum en of die voorkeur ook geldt als er bij de gewenste locatie een wachttijd is.

7) De patiënt vraagt u hoe lang het onderzoek duurt en of zijn vrouw erbij mag blijven. Wat is uw antwoord?

Op het aanvraagformulier wordt ook patiënteninformatie gegeven. Het duurt ongeveer 45 minuten tenzij er ook nog een inspanningsonderzoek verricht wordt. Mevrouw mag niet bij het onderzoek zelf aanwezig zijn. 

Patiënten informatie:
In het Vaatlaboratorium worden vaatonderzoeken uitgevoerd met behulp van geluidsgolven. Deze vaatonderzoeken zijn onschadelijk. De aanwezigheid van derden (familieleden etc.) tijdens het vaatonderzoek is niet toegestaan, wel mogen zij u vergezellen naar de wachtruimte. In Blaricum meldt u zich bij de balie van de afdeling Radiologie, in Hilversum meldt u zich op functieafdeling C2. U wordt doorgestuurd naar de wachtruimte van het vaatlaboratorium, hier kunt u plaatsnemen totdat de vaatlaborant u ophaalt. U hoeft zich niet nogmaals te melden. Zorg ervoor dat u een geldig ponsplaatje meeneemt. Tijdens het onderzoek ligt u op uw rug op een onderzoekbank. Het is belangrijk dat u hierbij plat ligt. De laborant onderzoekt met behulp van een kleine transducer op verschillende plaatsen de bloedstroom in de slagaders. Daarna wordt de bloeddruk van beide bovenarmen en enkels gemeten. Hiervoor worden banden om uw armen en enkels gewikkeld, die vervolgens één voor één worden opgepompt. Kort voor aanvang van dit onderzoek mag u zich niet inspannen (bijvoorbeeld fietsen of lopen), dit heeft namelijk een negatieve invloed op de onderzoekresultaten! Dus zorg dat u circa tien minuten voor aanvang van het onderzoek aanwezig bent. Het onderzoek duurt 45 minuten. Zo nodig kan het onderzoek uitgebreid worden met een inspanningstest, dit wordt tijdens het onderzoek beslist door de vaatlaborant.

8) De patiënt gaat bellen voor een afspraak. Maakt u een vervolgafspraak met de patiënt?

U krijgt de uitslag binnen enkele dagen. Het is verstandig een afspraak te maken om de uitslag te bespreken. Als er sprake is van PAV kunt u met de patiënt de consequenties bespreken. Zo niet is het belangrijk te bespreken wat het verdere beleid is.

9) De EAI < 0.8. Welk stadium Fontaine is van toepassing bij dhr de Leeuw?

Stadium 2 a: duidelijke klachten met een loopafstand > 100 meter10)

10) Welke aspecten komen aan bod bij u volgende consult?

Conservatieve behandeling: Voorlichting/niet medicamenteuze behandeling (stoppen roken, looptraining, voetverzorging) en medicamenteuze behandeling (acetylsalicylzuur 80 mg) en controleafspraak.

11) Mijnheer wil graag weten wat looptraining is. Hij wil niet naar de fysiotherapeut want dat vindt hij onzin. Wat vertelt u aan mijnheer?

U kunt de NHG patiëntenbrief claudicatio intermittens voor hem uitprinten.

Veel wandelen.
U kunt de bloedtoevoer naar uw benen verbeteren door regelmatig te gaan wandelen. Loopoefeningen zorgen ervoor dat de bloedstroom door de kleinere vaten toeneemt. Geleidelijk ontstaan er 'sluiproutes' die het bloed om de vernauwde vaten heen leiden. Op deze manier worden uw benen weer beter van bloed voorzien. De spieren krijgen meer zuurstof en u heeft minder gauw klachten. Na verloop van tijd kunt u een grotere afstand afleggen voordat de klachten optreden.

• Wandel net zo lang totdat de klachten optreden, en loop dan nog tien stappen door (wees niet bang, het kan geen kwaad).
• Rust uit tot dat de klachten verdwenen zijn.
• Herhaal deze oefening nog enkele malen gedurende vijftien tot dertig minuten.
• Het is belangrijk dat u deze wandeloefeningen drie keer per dag doet, liefst iedere dag, en dat u dit minstens zes maanden volhoudt.

Na enige weken tot maanden merkt u dat u steeds wat verder kunt lopen. Ook als het niet meer lukt om nóg wat verder te wandelen moet u dagelijks blijven wandelen. Door het iedere dag vol te houden voorkomt u dat de claudicatioklachten weer erger worden. Geef het wandelen een vaste plaats in uw leven.

_______________________________________

Deel 5: Leerdoel/ vragen formuleren voor bijeenkomst

Na deze digitale nascholing komen er vast vragen in u op.

Opdracht:
Formuleer 5 vragen. Neem deze vragen ook mee naar de bijeenkomst! Tenminste 2 vragen moeten gaan over het verwijzen volgens de werkafspraak. Andere vragen mogen theoretische vragen zijn. U kunt ook vragen opstellen waarvan u hoopt dat uw collega huisartsen u ideeën aan de hand zouden kunnen doen. (Bijvoorbeeld over de praktijkorganisatie rondom deze werkafspraak)