Deel 1: Kennis
Deel 2: Consult
Deel 3: Werkafspraak MCC Tergooi
Deel 4: Medicatie
Deel 5: Casuïstiek
Deel 6: Vragen formuleren voor DTO bijeenkomst
Deze nascholing is bedoeld voor huisartsen die verwijzen naar de Tergooi ziekenhuizen. De nascholing kan gebruikt worden ter voorbereiding op de DTO (Diagnostisch Toets Overleg) bijeenkomst. Indien de nascholing niet in het kader van het DTO gevolgd wordt, vervalt deel 6.
De kennis die besproken wordt is beperkt. Deze kennis is echter belangrijk om de werkafspraak te kunnen uitvoeren. In deze nascholing is NHG standaard ADHD bij kinderen (M 104) als leidraad genomen.
Stelt u als huisarts de diagnose ADHD ?
Behandelt u als huisarts kinderen met ADHD?
Herhaalt u ADHD-medicatie?
Ziet u de kinderen met ADHD regelmatig terug?
Gebruikt u zelf ADHD medicatie?
ADHD is slechts een beschrijvende diagnose. Ouders en leerkrachten vragen de huisarts regelmatig om de diagnose ADHD te stellen en steeds vaker krijgt de huisarts het verzoek de medicatie voor ADHD te starten nadat een (ortho)pedagoog of psycholoog deze diagnose heeft gesteld. Ook de herhaalrecepten van kinderartsen en psychiaters voor deze aandoening lopen vaak via de huisarts. Als huisarts wilt u waarschijnlijk niet bijdragen aan overdiagnostiek en overbehandeling. Echter de keerzijde is dat kinderen met ADHD zonder diagnose en behandeling onnodig kunnen lijden en ook kunnen hun prestaties er onder lijden.
In de DSM-5 worden de diagnostische criteria voor ADHD beschreven (tabel 1). Belangrijk is dat deze gedragskenmerken in meerdere omgevingen (thuis, school, hobby) moeten worden waargenomen. Ook moeten de gedragskenmerken worden beoordeeld in relatie tot de ontwikkelingsfase van het kind en moeten deze kenmerken minimaal 6 maanden en al voor het 12e jaar aanwezig zijn. Belangrijke aanvulling daarbij is dat de kenmerken de kwaliteit van het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren aantasten. Als laatste criterium geldt dat de kenmerken niet kunnen worden verklaard door een andere psychische stoornis.
De belangrijkste gedragskenmerken zijn onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit. Deze kenmerken worden uitgebreid beschreven in DSM-5 (zie tabel 1).
Tabel 1 DSM 5 criteria voor ADHD (bron NHG standaard ADHD)
Op grond van deze kenmerken worden er drie vormen van ADHD onderscheiden:
1) het gecombineerde beeld met zowel onoplettendheid als hyperactiviteit en/of impulsiviteit
2) het overwegend onoplettende beeld, ook wel ADD genoemd
3) het overwegend hyperactieve/impulsieve beeld
Epidemiologie
Geschat wordt dat 3-5% van de Nederlandse kinderen voldoet aan de criteria voor ADHD en dat 5% van de schoolkinderen ADHD medicatie gebruikt. In de puberteit gaat ADHD vaak gepaard met middelenmisbruik.
Differentiaaldiagnose
De differentiaaldiagnose is uitgebreid: zo gaat gedrag dat voldoet aan de diagnose ADHD bij twee op de drie kinderen al gepaard met psychiatrische comorbiditeit zoals bijvoorbeeld ODD (oppositionele-opstandige stoornis: negatief, driftig en opstandig gedrag) en CD (normoverschrijdend-gedragsstoornis: agressie, liegen en vandalisme).
Comorbiditeit
Naast ODD en CD komen ook depressie, angst, bipolaire stoornis, ticstoornis, autismespectrumstoornissen, leerstoornissen, motorische stoornis, middelenmisbruik en slaapproblemen vaak in deze groep patiënten voor.
Etiket plakken?
Voordat u begint met de diagnostiek van ADHD moet u zich afvragen wat de voor- en nadelen zijn van uw eventuele diagnose ADHD. Ook zonder het stellen van deze diagnose kan de huisarts advies en ondersteuning geven aan drukke, onoplettende kinderen en hun ouders. Zeker als er milde symptomen zijn, kan dat een goede eerste stap zijn. Bepreek met de ouders de voor- en nadelen van het stellen van de diagnose ADHD. Eventueel kan het iets oudere kind hier ook ook bij betrokken worden. https://www.thuisarts.nl/adhd/heeft-mijn-kind-adhd
U kunt de ouders van een druk kind zonder ADHD verwijzen naar de NHG patiëntenbrief voor opvoedadviezen. www.thuisarts.nl/adhd/mijn-kind-is-druk-maar-heeft-geen-adhd
Mogelijke voordelen van het stellen van de diagnose:
Mogelijke nadelen van het stellen van de diagnose:
Indien er aanleiding toe is, worden visus en het gehoor onderzocht. Ook wordt er gekeken of er dysmorfe kenmerken aanwezig zijn.
A. Er is een vermoeden van gedrag passend bij ADHD wanneer wordt voldaan aan de volgende criteria:
B. Het gedrag kan passen bij psychische, pedagogische of sociale omstandigheden:
C. Het gedrag kan het gevolg zijn van somatische problematiek:
D. Het gedrag kan passen bij:
Bij kinderen met milde symptomen die zouden kunnen passen bij ADHD kan de huisarts uitleggen dat het gedrag van kinderen verschillend kan zijn. Dat dit kind misschien wat drukker en imulsiever of onoplettender reageert dan een ander kind betekent nog niet dat hij of zij ADHD heeft. Opvoedingsadviezen zoals duidelijke grenzen stellen, consequent met gedrag omgaan, time-outs bieden bij aanhoudend negatief gedrag en goed gedrag belonen kunnen al resultaat opleveren. De huisarts kan proberen de stap voor de ouders naar opvoedondersteuning gemakkelijker te maken, voor veel ouders lijkt hulp vragen op dit gebied toch een teken van onvermogen te zijn.
Ook bij ADHD zonder psychiatrische comorbiditeit, zonder ernstige beperkingen in het functioneren en 6 jaar of ouder kan de huisarts het kind begeleiden met behulp van 1e lijnshulpverleners en de basis GGZ. U kunt de ouders mede informeren door de NHG patientenbrief https://www.thuisarts.nl/adhd/mijn-kind-heeft-adhd
|
Diagnose wordt vermoed door huisarts |
Initiële beleid |
Vervolgbeleid bij onvoldoende effect |
| Probleemgedrag met lichte beperkingen in het functioneren |
Voorlichting
Opvoedingsadviezen door de huisarts/ POH-GGZ jeugd
GB GGZ: verdere diagnostiek |
GB GGZ |
| ADHD zonder psychiatrische comorbiditeit |
Voorlichting en ouder/leerkrachtbegeleiding
GB GGZ: verdere diagnostiek |
Behandeling methylfenidaat door huisarts of kinder- en jeugdpsychiater/kinderarts |
|
ADHD met psychiatrische comorbiditeit
ADHD met ernstige beperkingen in het functioneren ADHD bij kind jonger dan 6 jaar |
Verwijzing naar gespecialiseerde GGZ/ gespecialiseerde kinderarts | Behandeling en begeleiding door gespecialiseerde GGZ |
Tabel 2 beleid bij ADHD ( bron NHG standaard ADHD, aangepast aan werkafspraak)
In 2014 is de standaard ADHD uitgekomen. Hierin worden richtlijnen gegeven rond de diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen als ook de rol die de huisarts daarin kan spelen. In gevallen van lichte tot matige lijdensdruk kan de huisarts voor een diagnostisch traject kiezen bij de GB GGZ (Generalistische basis GGZ). Deze werkafspraak is bedoeld om dit diagnostische traject voor de regio inzichtelijk, toegankelijk en beschikbaar te maken binnen relatief korte termijn.
Bij een kind jonger dan 18 jaar vermoedt de huisarts ADHD op basis van de criteria zoals genoemd in de NHG Standaard ADHD.
De huisarts maakt een inschatting over de lijdensdruk en comorbiditeit. Bij lichte tot matige lijdensdruk verwijst de huisarts naar de GB GGZ voor nadere diagnostiek. Er wordt gestreefd binnen 4 weken een eerste afspraak hiervoor te kunnen maken. Hieraan gekoppeld een overzicht van Generalistische Basis GGZ / instellingen in de regio die zich hieraan conformeren. https://mccgooienvechtstreek.nl/documenten
Overzicht van Generalistische Basis GGZ / instellingen >>
Bij hoog risico, complexiteit, ingewikkelde comorbiditeit of problematiek op as 2-3-4, het vermoeden van een DSM IV stoornis in combinatie met ernstige en langer durende symptomen verwijst de huisarts naar de specialistische GGZ dan wel de kinderarts met aandachtsgebied gedragsstoornissen.
De patiënt neemt de verwijzing van de huisarts mee naar het intake gesprek, of de verwijzing is al ontvangen via ZorgDomein..
De diagnostiek door de GB GGZ neemt na de intake maximaal 4 weken in beslag. Met de uitkomst hiervan eventueel tezamen met een behandeladvies wordt de patiënt terugverwezen naar de huisarts. De specialistische GGZ en/of kinderarts rapporteert de bevindingen en behandelplan zo spoedig mogelijk terug naar de huisarts.
Naar aanleiding van de rapportage van de GB GGZ besluit de huisarts wat de vervolg stappen zijn. Er kan besloten worden tot voorlichting, psychoeducatie en/of behandeling door een psycholoog, orthopedagoog of gespecialiseerde POHGGZ jeugd of, bij onvoldoende effect, tot medicatie. Hierbij is de standaard leidend. Als de huisarts zich bekwaam voelt kan dit in eigen beheer plaats vinden, anders wordt de patiënt doorverwezen naar een deskundige.
Medicatie is een tweede stap in de behandeling. Belangrijk is om daarbij te benadrukken dat de opvoedadviezen nog steeds van groot belang zijn. Een goede voorlichting aan de ouders en de patiënt zelf zijn van groot belang. Het is aan te bevelen om hierbij de informatie van thuisarts te gebruiken. https://www.thuisarts.nl/adhd/mijn-kind-met-adhd-krijgt-medicijnen
De meest gebruikte medicijnen bij ADHD zijn methylfenidaat, dexamfetamine en atomoxetine. Hierbij is methylfenidaat het middel van eerste keuze en is dexamfetamine niet geregistreerd voor de diagnose ADHD. Dit heeft consequenties voor de vergoeding van dit laatste medicijn. Atomoxetine behoort in tegenstelling tot methylfenidaat en dexamfetamine niet tot de psychostimulantia en valt daarom niet onder de opiumwet. Let op, een positieve reactie op methylfenidaat is geen bewijs voor de diagnose ADHD. Ook bij 'gezonde' mensen verbetert de aandacht en focus na het gebruik van dit stimulerende middel. Heel wat studenten gebruiken methylfenidaat tijdens hun examens.
minder zin in eten
minder goed slapen (vooral als uw kind het medicijn laat op de middag pas slikt)
somberheid, minder levenslustig
hoofdpijn
buikpijn
meer prikkelbaar, sneller boos
veranderingen in bloeddruk en hartslag
minder snel reageren (minder reactievermogen)
niet goed groeien
De meeste bijwerkingen verminderen een tot twee weken na de start en verdwijnen als de behandeling wordt gestopt of als de dosering wordt verminderd. Het is niet verslavend als het volgens de adviezen wordt gebruikt.
Hypertensie, convulsies in de anamnese, glaucoom, (aangeboren) cardiale aandoeningen of plotse hartdood in de familie
Start met kortwerkend (3-5 uur) methylfenidaat: 0,3 mg/kg/dag, in 2 of 3 giften.
Verhoog de dosering wekelijks op geleide van effect en bijwerkingen met 2,5 tot 5 mg per dosis tot maximum van 2 mg/kg/dag of 60 mg per dag.
Overweeg medicatie alleen op schooldagen te gebruiken als schoolproblemen op de voorgrond staan.
Overweeg eenmaal per jaar een stoppoging.
Vervang kortwerkend methylfenidaat door langwerkend( 8-12 uur) preparaat bij sterke reboundverschijnselen aan het einde van de dag of bij problemen met therapietrouw (tabel 3).
| Kortwerkend (4uur) |
Langwerkend (8 uur) |
Langwerkend (12 uur) |
| 2 dd 5mg | 1 dd 10 mg | 1 dd 18 mg |
| 3 dd 5mg | 1 dd 10 mg+ 1 dd kortwerkend 5 mg | 1 dd 18 mg |
| 2 dd 7,5 mg | 1 dd 15 mg | 1 dd 27 mg |
| 3 dd 7,5 mg | 1 dd 15 mg+ 1 dd kortwerkend 7,5 mg | 1 dd 27 mg |
| 2 dd 10 mg | 1 dd 20 mg | 1 dd 36 mg |
| 3 dd 10 mg | 1 dd 20 mg+ 1 dd kortwerkend 10 mg | 1 dd 36 mg |
| 2 dd 15 mg | 1 dd 30 mg | 1 dd 54 mg |
| 3 dd 15 mg | 1 dd 30 mg+ 1dd kortwerkend 15 mg | 1 dd 54 mg |
| 2 dd 20 mg | 1 dd 40 mg | kan niet: maximale dosering (54 mg) wordt overschreden |
| 3 dd 20 mg | 1 dd 40 mg+ 1 dd kortwerkend 20 mg | kan niet: maximale dosering (54 mg) wordt overschreden |
| 2 dd 25 mg | 1 dd 50 mg | kan niet: maximale dosering (54 mg) wordt overschreden |
Tabel 3 omzetten van kort- naar langwerkende medicatie (bron NHG standaard ADHD)
Ga bij het plannen van de controleafspraken tijdens het instellen op medicatie uit van een een- of tweewekelijkse frequentie.Bij stabiel ingestelde medicamenteuze behandeling elk half jaar
Bespreek tijdens controle:
Effect, bijwerkingen, tevredenheid patiënt, reboundeffect, andere psychische stoornissen
Lichamelijk onderzoek tijdens controle
Lengte, gewicht, bloeddruk en polsfrequentie
| Leeftijd (jr) | Bloeddruk mmHg (jongen) | Bloeddruk mmHg (meisje) | Hartfreq. | ||
| Systolisch | Diastolisch | Systolisch | Diastolisch | ||
| 6 | 105 | 68 | 104 |
68 |
120 |
|
7 |
106 | 70 | 106 | 69 | 120 |
| 8 | 107 | 71 | 108 | 71 | 120 |
| 9 | 109 | 72 | 110 | 72 | 120 |
| 10 | 111 | 73 | 112 | 73 | 120 |
| 11 | 113 | 74 | 114 | 74 | 120 |
| 12 | 115 | 74 | 116 | 74 | 100 |
| 13 | 117 | 75 | 117 | 75 | 100 |
| 14 | 120 | 75 | 119 | 75 | 100 |
| 15 | 120 | 76 | 120 | 76 | 100 |
| 16 | 120 | 78 | 120 | 78 | 100 |
| 17 | 120 | 80 | 120 | 80 | 100 |
Tabel 4 Bovengrens van het normale bereik van bloeddruk en hartfrequentie naar leeftijd en geslacht
(Bron NHG standaard)
Casus Kevin
| U kent Kevin als een gezellige jongen van 13 jaar. U ziet hem af en toe voor een otitis media acuta. Moeder komt op het spreekuur zonder Kevin. Ze is ten einde raad. Kevin heeft vaak ruzie en straf op school. Ze heeft alle adviezen van opa’s en oma’s, vrienden en leerkrachten al geprobeerd. Helaas verandert er niets. Nu heeft moeder in een tijdschrift gelezen over ADHD en denkt dat Kevin ook ADHD heeft en medicijnen moet gaan gebruiken. |
Vraag 1)
U heeft met de moeder van Kevin de voor- en nadelen van een eventuele diagnose ADHD besproken. Moeder wil toch wel weten of het ADHD is. Op grond van de informatie die u nu heeft over Kevin:
A. Verwijst u Kevin naar de GB GGZ
B. Verwijst u Kevin naar een (kinder)psychiater
C. Gaat u de anamnese uitdiepen
D. Stelt u moeder gerust, er is zeker geen sprake van ADHD
Casus Kevin
| Kevin blijkt eigenlijk vooral de laatste drie maanden op school klachten te hebben. Op de basisschool ging het nog goed. Moeder heeft nooit opmerkingen gehoord van de leerkrachten over zijn gedrag. Kevin is bij de scouting en daar gaat het eigenlijk best goed. Ook thuis heeft hij weinig problemen met zijn ouders of zijn oudere broer en zus. |
Vraag 2)
Welke van de volgende bewering(en) is/zijn waar:
I De symptomen moeten minimaal 6 maanden aanwezig zijn voor de diagnose ADHD
II Deze gegevens pleiten tegen ADHD, het disfunctioneren moet op twee of meer terreinen plaatsvinden
III ADHD geeft vaak alleen problemen op de middelbare school
IV De symptomen van ADHD moeten al aanwezig zijn voor het 12e levensjaar
A. Bewering I. en II.
B. Bewering I. en III.
C. Bewering I. en III
D. Bewering I. II. en IV.
Casus Kevin
| Kevin blijkt veel problemen te hebben met de overstap naar de middelbare school. Hij komt uit een dorp en gaat naar een grote middelbare school in de stad. Zijn vader rijdt internationaal en is weinig thuis. Kevin wordt gepest in verband met zijn dialect en het feit dat hij niet rookt. Hij maakt zijn huiswerk niet omdat hij een uur heen en een uur terug moet fietsen naar school. Ook lijkt het Gymnasium een te hoog niveau voor hem, mede doordat hij dyslexie blijkt te hebben. Bij lichamelijk onderzoek vindt u geen afwijkingen |
Vraag 3)
Op grond van de informatie die we nu hebben:
A. Is er een vermoeden van gedrag passend bij ADHD
B. Lijkt het gedrag te passen bij de psychische, pedagogische of sociale omstandigheden
C. Lijkt het gedrag het gevolg te zijn van somatische problematiek
D. Lijkt het gedrag te passen bij een psychiatrische aandoening
Vraag 4)
Moeder blijft twijfelen en wil graag verder onderzoek. Naar wie verwijst u binnen de GB GGZ voor nadere diagnostiek?
Vraag 5)
Moeder is ten einde raad. Hoe lang duurt het maximaal voordat zij een afspraak heeft met de psycholoog? En hoe lang duurt de diagnostiek vanaf het moment dat Bob bij de psycholoog terecht kan?
A. 2 weken - 4 weken
B. 4 weken - 4 weken
C. 6 weken - 6 weken
D. 12 weken - 6 weken
Casus Bob
| Bob is 8 jaar. De diagnose ADHD met lichte beperkingen, zonder psychiatrische comorbiditeit is gesteld. De orthopedagoog heeft u gevraagd medicatie voor te schrijven en Bob hierin te begeleiden. U kunt zich vinden in de diagnose en wil hem graag begeleiden. Bob is 1.35 meter lang en weegt 30 kg. Zijn bloeddruk is 104/70 en zijn pols is 119/minuut. Hij is kerngezond en zijn ouders en grootouders zijn nog in leven. |
Vraag 6)
Ongeveer hoeveel procent van de kinderen in Nederland onder de 16 jaar voldoet aan de criteria voor ADHD?
A. 0-1%
B. 3-5%
C. 5-10%
D. 20-30%
Vraag 7)
Welke van de volgende bewering(en) is/zijn waar:
I ADHD komt twee tot drie keer zo vaak voor bij meisjes als bij jongens
II Er is sprake van onderdiagnostiek bij meisjes
III Van de kinderen met de diagnose ADHD heeft ongeveer een derde er nog wel last op volwassen leeftijd maar heeft er mee leren omgaan en een derde van deze volwassenen ondervindt nog grote hinder van de problematiek.
A. Bewering I. en III.
B. Bewering I. II. III.
C. Bewering II. en III.
D. Geen van de beweringen
Vraag 8)
Welke contra-indicaties voor het gebruik van methylfenidaat kent u?
Vraag 9)
Welke bijwerkingen kan Bob krijgen als hij methylfenidaat gaat gebruiken?
Vraag 10)
U wilt Bob gaan instellen op methylfenidaat. Wat vindt u van zijn bloeddruk en pols?
- De systolische druk is normaal te hoog
- De diastolische druk is normaal te hoog
- De pols is normaal te snel
Vraag 11)
U start methylfenidaat. Welke start dosering is correct voor Bob?
A. 3 mg in 2-3 giften per dag
B. 6 mg in 2-3 giften per dag
C. 9 mg in 2-3 giften per dag
D. 20 mg in 2-3 giften per dag
Vraag 12)
U geeft Bob de standaarddosering methylfenidaat. Wanneer laat u hem terugkomen om het effect te bespreken en/of de dosering op te hogen?
A. 1 week
B. 3 weken
C. 6 weken
D. 12 weken
Vraag 13)
Bob gebruikt inmiddels 2 d10 mg methylfenidaat en dat is voldoende. Moeder vindt het vooral belangrijk dat hij op school rustig is en voldoende kan presteren. Hij vergeet zijn tabletje methylfenidaat wel vaak tijdens zijn lunchpauze op school. U adviseert een langwerkend e vorm van methylfenidaat.
A. 1d 20 mg bij het ontbijt
B. 1d 30 mg bij het ontbijt
C. 1d 10 mg bij het ontbijt en eventueel nog 1d kortwerkend 5 mg
D. Het is geen goede optie, een langwerkend preparaat mag pas gegeven worden vanaf 12 jaar.
Nee | Weet niet | Ja
Gaat u na het volgen van deze cursus de diagnose ADHD zelf stellen/vaker stellen?
Gaat u kinderen met ADHD zelf behandelen/vaker behandelen?
Gaat u de kinderen waarvoor u ADHD medicatie voorschrijft vaker controleren?
Gaat u de bloeddruk en pols meten van kinderen met ADHD
Medicatie?
Heeft u de juiste manchetten voor de bloeddrukmeter voor
Na deze digitale nascholing komen er vast vragen in u op.
Formuleer 5 vragen. Neem deze vragen ook mee naar de bijeenkomst!
Tenminste 2 vragen moeten gaan over het verwijzen volgens de werkafspraak. Andere vragen mogen theoretische vragen zijn. U kunt ook vragen opstellen waarvan u hoopt dat uw collega huisartsen u ideeën aan de hand zouden kunnen doen (bijvoorbeeld over de praktijkorganisatie rondom deze werkafspraak).