Deel 1: Kennis
Deel 2: Consult
Deel 3: Werkafspraak MCC Tergooi
Deel 4: Casuïstiek
Deel 5: Vragen formuleren voor DTO bijeenkomst
______________________________________________________________________________________
Chronische nierschade komt veel voor in de huisartsenpraktijk. De prevalentie in deze populatie is 5-6% en zal toenemen in de komende jaren. Niet alleen door de vergrijzing maar ook door de toename van diabetes en hypertensie. Chronische nierschade geeft een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Een verminderde nierfunctie blijft vaak onopgemerkt, chronische nierschade leidt immers pas laat tot klachten. Er is een belangrijke gezondheidswinst te behalen door de aandoening vroegtijdig op te sporen en te behandelen. Door een adequate behandeling kan een achteruitgang van de nierfunctie deels voorkomen worden en kan ook het startmoment van dialyse worden uitgesteld. Bovendien is het belangrijk rekening te houden met de nierfunctie bij het voorschrijven van medicatie. |
Micro-albuminurie:
I Een verlies in een willekeurige urineportie van
* 2,5 tot 25 mg albumine/mmol creatinine bij mannen
* 3,5 tot 35 mg albumine/mmol creatinine bij vrouwen, of
II 30 tot 300 mg albumine/dag in een 24-uurs urineverzameling
III 20 tot 200 mg abumine/l in een willekeurige portie urine
Macro-albuminurie:
I Een albumineverlies in een willekeurige urineportie van
* meer dan 25 mg albumine/mmol creatinine bij mannen
* meer dan 35 mg albumine/mmol creatinine bij vrouwen
II 300 mg albumine/dag in een 24-uurs urineverzameling
III 200 mg albumine/l in een willekeurige portie urine
Proteïnurie:
Bij macro-albuminurie > 300 mg/dag is er door verlies van ook andere eiwitten dan albumine, ten minste een totale eiwituitscheiding van > 500 mg/dag
eGFR: geschatte nierfunctie door middel van gebruik van de MDRD-formule of CKD-EPI
Verminderde nierfunctie: een eGFR < 60 ml/min/1,73m2.i
Nierfalen: een eGFR < 15 ml/min/1,73m2
Chronische nierschade: persisterende (micro-)albuminurie ≥ 3 maanden, persisterende en specifieke sedimentsafwijkingen4 en/of een verminderde nierfunctie
Nierziekte: een specifieke nefrologische ziekte
Metabole complicaties: stoornissen in de stofwisseling (o.a. die van calcium en fosfaat en de
erythrocytenaanmaak) veroorzaakt door chronische nierschade en te bepalen met laboratoriumonderzoek
(1) Zuiveren bloed (zouten, ureum, creatinine, medicijnen en andere afvalstoffen)
(2) Regelen vocht- en zoutbalans (H2O, natrium, kalium, chloor) en bloeddruk
(3) Regelen PH bloed
(4) Botopbouw (omzetten in actief vitamine D waardoor betere calciumopname, fosfaatuitscheiding)
(5) Produceren hormonen (EPO en renine)
Pre-renaal: veranderde bloedtoevoer naar de nier (hypertensie, HVZ, DM, medicatie)
Post-renaal: problemen in de afvoer van urine uit de nier (urolithiasis, prostaathypertrofie, infecties)
Renaal:
1) Primair: cystenieren, ziekte van Alport
2) Secundair: IgA nefropathie, medicatie
Bij een nierfunctiestoornis kunnen er metabole veranderingen optreden:
Indien eGFR < 30 ml/ min/1,73m2
Indien eGFR < 15 ml/min/1,73m2
Indien eGFR < 10 ml/min/1,73m2
| Tabel 1: Stadia 1-5 chronische nierschade |
| Stadium | eGFR | Albuminurie | Prevalentie NL (%) |
| 1 | >90 | ja | 1,3 |
| 2 | 60-89 | ja | 3,8 |
| 3 | 30-59 | ja/nee | 5,3 |
| 4 | 15-29 | ja/nee | 0,04 |
| 5 | <15 | ja/nee | <0,04 |
______________________________________________________________________________________
Indien afwijkende eGFR dient de anamnese om informatie te verzamelen om:
1) Te beoordelen of uitslag betrouwbaar is:
overschatting eGFR
onderschatting eGFR
2) Eventuele oorzaken van nierfunctiestoornis op te sporen
3) Te beoordelen of patiënt al klachten heeft
Pas in een later stadium zal de patiënt zelf klachten aangeven ten gevolgen van de chronische nierschade (vermoeidheid, oedeem, kramp in de benen, jeuk, jicht, misselijkheid, anorexie, verhoogde bloedingsneiging, polyneuropathie, slaapstoornissen en mentale veranderingen)
4) Te beoordelen of huidige medicatie aangepast moet worden
Zie tabel 3 van LCA chronische nierschade
5) Te beoordelen of leefstijl aangepast moet worden
Roken, zout in voeding
BMI, inschatten veel/normaal/weinig spiermassa, tensie, voedingstoestand
(verder zoals NHG standaard bij diabetes en/of cardiovasculair risicomanagement)
eGFR: Tot voor kort bepaald met MDRD, nu met CKD-EPI formule die accuratere schatting geeft van eGFR.
Vanaf een leeftijd van± 30 - 40 jaar neemt nierfunctie af
Albumine/creatinine ratio in urine:
Fout-positief bij:
| Tabel 2: beoordelen uitslag ablumine/creatinine ratio in urine |
| Urine portie (mg/mmol) | 24-uurs urine (mg) | |
| Normaal | Alb/creatinine < 3 | Albumine < 30 |
| Microalbuminurie | Alb/creatinine 3-30 | Albumine 30-300 |
| Microalbuminurie | Alb/creatinine > 30 | Albumine/eiwit > 300 |
(zie Deel 3: Werkafspraak Chronische nierschade MCC Tergooi)
Voorkomen van verdere nierfunctieverslechtering
1. Preventie van progressie van nierschade
- stoppen met roken
- verminderen overgewicht
- behandeling hoge bloeddruk: streefwaarde RR ≤ 130/80 mmHg; zoutbeperking (5 gram/dag)
- reductie proteïnurie tot ten minste <1 gram/dag
- eiwitbeperkt dieet: 0,8 gram eiwit/kg ideaal lichaamsgewicht
2. Preventie van ontstaan van additionele nierschade
- voorkomen van dehydratie/ondervulling (let op bij gebruik combinatie diuretica en RAS-remmers)
- voorkomen van gebruik nefrotoxische medicatie (bijvoorbeeld NSAID’s)
- voorzichtig gebruik röntgencontrastmiddelen
Voorkomen van late complicaties
3. Preventie cardiovasculaire complicaties
4. Preventie van stoornissen calciumfosfaathuishouding
- secundaire hyperparathyreoïdie
- extra-ossale calcificaties
- renale osteodystrofie
5. Preventie van anemie
6. Preventie van metabole acidose
7. Voorkomen uremische klachten
Behandeling van symptomen zoals oedeem
Vitamine D:
RAS-remmers: ACE/ARB
Calcium/fosfaat stoornissen
Streefwaarden Ca 2,1-2,4; P < 1,8 mmol/l
Renale anemie
Behandelen indien Hb <6,8 mmol/L
Doel: Hb 6,8-7,4 mmol/l
Klik hier voor Stroomdiagram LCA voor huisarts bij eGFR 30-60ml/min/1,73m2 of micro-albuminurie
Klik hier voor de Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade (NHG samenvatting)
______________________________________________________________________________________
| Algemeen | Bij chronische nierinsufficiëntie is het van belang dat de huisarts voor het beleid kan overleggen met de specialist en bij ernstige nierschade patiënten kan verwijzen conform de Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Chronische nierschade. Bij de beoordeling van chronische nierschade is het verloop in de tijd (de tendens) en aanvullend onderzoek van belang * (zie onder). Ook bij oudere patiënten is overleg ter bepaling van het beleid zinvol. |
| Verwijsvoorwaarden | Overleg (voorkeur telefonisch: Blaricum en Hilversum 088-7531160) met de Nefroloog indien:
|
| Huisarts | Bepaalt minstens 2 keer de nierfunctie via serumkreatinine (MDRD formule), plus aanvullend: Hb, K, Ca, Fosfaat, PTH, Bicarbonaat. Bepaalt albumine en doet een urinescreen in ochtendurine. Laat alvast een echo 'nieren plus blaas en aorta' doen. Bekijkt overige risicofactoren zoals bloeddruk, gewicht, roken, prostatisme. Teleconsultatie: naast het verwijzen naar de polikliniek is er ook een mogelijkheid tot telenefrologie op het tabblad teleconsultatie in ZorgDomein voor overleg. Bijvoorbeeld over bepaalde patiënten met chronische nierschade, zoals de landelijke transmurale richtlijn dat adviseert. U houdt zelf de verantwoordelijkheid over deze zorg. Binnen een vastgestelde termijn (1-3 dagen) ontvangt u antwoord. Dit teleconsult komt ten laste van de eigen bijdrage van patiënt. |
| Aanleveren info | Bij voorkeur via ZorgDomein. Bij overleg en verwijzing moet de specialist inzage hebben in de uitgebreide laboratoriumwaarden, de echo, risicofactoren en de actuele medicatie. |
| Patiënt | Gaat naar de Nefroloog bij de indicatie verwijzing. Blijft onder behandeling van de huisarts bij de indicatie ‘overleg’. |
| Specialist | Bij overleg geeft de specialist advies op basis van de beschikbare gegevens. Bij verwijzing volgt overname behandeling of terugverwijzing na consultatie. |
Laatste uitgave april 2016
____________________________________________________________________________________
Deze casuïstiek is met name bedoeld om de eerder besproken theorie te gebruiken in 'de praktijk' en het overleg met de nefroloog gemakkelijker te maken.
| Casus 1 Uw POH heeft de heer de Boei (46 jaar) gezien voor zijn controle in verband met hypertensie. De POH maakt zich zorgen omdat de nierfunctie van mijnheer achteruit gaat. Vorig jaar was de eGFR nog 62 ml/min/1,73m2. Nu is deze gedaald naar 56 ml/min/1,73m2. Hij heeft geen urine onderzoek laten verrichten. VG: hypertensie. Med: hydrochloorthiazide 12,5 mg. Anamnese gb roken- LO: tensie 140/94, cor/pulm gb, BMI 21, Lab: lipiden, Hb, glucose, kalium niet afwijkend. |
1) Welke eGFR zou u kunnen verwachten bij deze man, op grond van zijn leeftijd, zonder zijn (co)morbiditeit?
Minimaal 74 ml/min/1,73m2 : Op 40 jarige leeftijd is de eGFR gemiddeld 80ml/min/1,73m2, daarna neemt de nierfunctie geleidelijk af met ongeveer 0,4-1 ml/min per jaar.
2) Welke aanvullende vragen stelt u aan de POH voordat u besluit of deze eGFR een betrouwbare maat is voor nierfunctie op dit moment?
Onderschatting van eGFR:
- Verlaagde tubulaire creatinine secretie (cimetidine, ranitidine, trimethoprim)
- Hoge spiermassa (bodybuilding, zwaar lichamelijke inspanning):
- Afkomst: correctiefactor voor Afrikaans-Caribische ras (1,159)
Overschatting eGFR
- Lage spiermassa (inactiviteit, slechte voedingstoestand, amputatie)
- Hyperfiltratie (DM, obesitas):
- Exogene creatinine bron (Creatine, rood vlees)
3) U besluit deze patiënt op uw spreekuur uit te nodigen nadat u de eGFR opnieuw heeft laten bepalen. De uitslag is conform de eerste eGFR. Wat wilt u van de patiënt weten?
4) U vraagt naar zelfmedicatie. Welke zelfzorgmedicatie wordt veel gebruikt door patiënten en heeft een negatieve invloed op de nierfunctie?
NSAID’s
5) Uit de anamnese krijgt u geen belangrijke nieuwe informatie. U bent er van overtuigd dat deze eGFR een goede maat is voor de werkelijke nierfunctie. Welke redenen worden er in de werkafspraak genoemd die het rechtvaardigen dat u overlegt met de nefroloog?
a) Er is een snelle verslechtering van de nierfunctie
b) De eGFR is < 60 ml/min/1,73m2
c) Beide bovenstaande redenen zijn correct= juist!
d) Er is geen reden tot overleg/verwijzing
6) Welk onderzoek heeft u nog nodig voordat u met de nefroloog overlegt?
Hb, K, Ca, Fosfaat, PTH, Bicarbonaat, albumine
Urinescreen in ochtendurine
Eventueel echo nieren plus blaas en aorta
7) De PTH is 8.5 mmol/l. Wat kunt u alvast doen om verdere stoornissen in de calciumfosfaathuishouding te voorkomen?
PTH hoger is dan 7,7 mmol/l: colecalciferoldrank FNA 1ml à 50.000 IE: de eerste drie maanden éénmaal per week en daarna éénmaal per maand 1 ml.
8) Wat vindt u van de bloeddruk en de bloeddrukmedicatie van deze patiënt?
De bloeddruk is te hoog. U kunt een ACE remmer toevoegen. Vergeet daarbij niet de creatinine en kalium te controleren na 3-5 dagen.
9) In welk stadium van chronische nierschade bevindt deze patiënt zich als blijkt dat 30 mg albumine/mmol creatinine gevonden wordt in zijn urineportie?
3= juist
ZieTabel 1.
| Casus 2 |
1) Welke overweging maakt u ten aanzien van de betrouwbaarheid van de eGFR?
Eventueel overschatting eGFR
- Lage spiermassa (inactiviteit, slechte voedingstoestand)
- Hyperfiltratie (DM, obesitas)
2) Welke klachten kunt u uitvragen die kunnen optreden tgv de nierfunctiestoornis?
Vermoeidheid, oedeem, kramp in de benen, jeuk, jicht, misselijkheid, anorexie, verhoogde bloedingsneiging, polyneuropathie, slaapstoornissen en mentale veranderingen.
3) Welke risicofactoren voor chronische nierschade zijn bij haar aanwezig?
- Hypertensie
- Diabetes mellitus
- Hart- & vaatziekten
- Recidiverende urineweginfecties
4) Welke (leefstijl) adviezen kan de POH/dietiste (nogmaals?) met de patiënte bespreken?
Afvallen, stoppen met roken, geen NSAID’s, bij apotheek controleren of nierfunctiestoornis bekend is, contact opnemen bij kans op dehydratie in verband met metformine, zoutbeperking, eiwitbeperkt dieet.
5) De nefroloog zal patiënte over 2 weken op zijn spreekuur zien. In de tussentijd blijkt patiënte opnieuw een uwi te hebben. Er is geen slagpijn en patiënte heeft geen koorts.
Welke antibiotica mag u voorschrijven op grond van haar nierfunctie:
Zie NHG standaard uwi en tabel 3 van LTA chronische nierschade.
Fosfomycine eenmalig 3 gram.
Zowel nitrofurantoïne als trimethoprim geven bij een eGFR < 50 door cumulatie kans op toxische neuropathie. Nitrofurantoïne is absoluut gecontra-indiceerd; alternatief trimethoprim (de eerste 3 dagen normale dosering en daarna halve dosering of dosering op geleide van de bloedspiegel).
6) Zie tabel van LTA chronische nierschade.
Wat betekent een eGFR van 28 ml/min/1,73m2 voor het gebruik van:
Hydrochloorthiazide 12,5 mg:
a) stoppen
b) doorgaan (evt. dosering aanpassen)= juist
Fosinopril 20 mg:
a) stoppen
b) doorgaan (evt. dosering aanpassen)= juist
Simvastatine 20 mg
a) stoppen
b) doorgaan (evt. dosering aanpassen)= juist
Metformine 3d 850 mg
a) stoppen= juist
b) doorgaan (evt. dosering aanpassen)
Hydrochloorthiazide 12,5 mg:
- doorgaan (evt. dosering aanpassen)
Fosinopril 20 mg:
- doorgaan (evt. dosering aanpassen)
Simvastatine 20 mg
- doorgaan (evt. dosering aanpassen)
Metformine 3d 850 mg
- doorgaan (ev.t dosering aanpassen)
_______________________________________________________
Na deze digitale nascholing komen er vast vragen in u op.
Opdracht:
Formuleer 5 vragen. Neem deze vragen ook mee naar de bijeenkomst! Tenminste 2 vragen moeten gaan over het verwijzen volgens de werkafspraak. Andere vragen mogen theoretische vragen zijn. U kunt ook vragen opstellen waarvan u hoopt dat uw collega huisartsen u ideeën aan de hand zouden kunnen doen. (Bijvoorbeeld over de praktijkorganisatie rondom deze werkafspraak)