Werkafspraak MCC Tergooi Spirometrie

Inhoudsopgave

Deel 1: Kennis

Deel 2: Consult

Deel 3: Werkafspraak MCC Tergooi

Deel 4: Casuïstiek

Deel 5: Vragen formuleren voor DTO bijeenkomst
__________________________________________________________________

Deel 1: Kennis

Begrippen

• COPD is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door een niet volledig reversibele luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is en wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen.
• Een exacerbatie van COPD is een verslechtering van de conditie van de patiënt binnen één of enkele dagen, die wordt gekenmerkt door een toename van dyspnoe en hoesten – al of niet met slijm opgeven – die groter is dan de normale dag-tot-dag-variabiliteit.
• Astma is een longaandoening die wordt gekenmerkt door aanvalsgewijs optredendebronchusobstructie op basis van een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegenvoor allergische (IgE-gemedieerde) en niet-allergische prikkels (inspanning, rook,ijn stof, mist, kou, virale infecties), met als pathologisch substraat een chronischeontstekingsreactie.
• Onder bronchiale hyperreactiviteit verstaan we de eigenschap van de luchtwegen om met een versterkte bronchusobstructie te reageren op de bij astma genoemde prikkels, waarop gezonde mensen nietof nauwelijks reageren.
• Hyperinflatie is de toename van de functionele reservecapaciteit bij een gelijktijdige toename van de totale longcapaciteit.
• Spirometrie is een onderzoek naar de inhoud en doorgankelijkheid van de luchtwegen.

COPD
COPD wordt gekenmerkt door een niet volledig reversibele en doorgaans progressieve luchtwegobstructie die het gevolg is van een chronisch inflammatoir proces gelokaliseerd in de centrale en perifere luchtwegen, het longparenchym en de pulmonale bloedvaten. Als gevolg hiervan ontstaan bronchusobstructie, hypersecretie van mucus, airtrapping en hyperinflatie (‘tonvormige thorax’), en uiteindelijk gaswisselingsstoornissen, pulmonale hypertensie en cor pulmonale. Hyperinflatie speelt waarschijnlijk een rol bij het gevoel van dyspnoe bij patiënten met COPD.

Bij ongeveer 10% van de patiënten met COPD ontstaan metabole en systemische veranderingen – een gestoorde eiwitbalans en afname van de spiermassa – die leiden tot een verminderde voedingstoestand.

Risicofactoren voor COPD zijn:

1. roken
2. chronische blootstelling van de longen aan kleine deeltjes zoals fijnstof;
3. een laag geboortegewicht en vroeggeboorte;
4. een aangeboren enzymtekort (alfa-1-antitrypsinedeficiëntie).

De behandelingsdoelen bij patiënten met COPD zijn:

1. verminderen van de klachten;
2. verbeteren van het inspanningsvermogen;
3. normaliseren van de achteruitgang van de longfunctie (FEV1);
4. voorkómen van exacerbaties;
5. uitstellen of voorkómen van invaliditeit en arbeidsongeschiktheid;
6. verbeteren van de ziektegerelateerde kwaliteit van leven.

Astma
Astma is een longaandoening die wordt gekenmerkt door aanvalsgewijs optredendebronchusobstructie op basis van een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegenvoor allergische (IgE-gemedieerde) en niet-allergische prikkels (inspanning, rook,fijn stof, mist, kou, virale infecties), met als pathologisch substraat een chronischeontstekingsreactie.De eigenschap van deluchtwegen om met een versterkte bronchusobstructiete reageren op de genoemde prikkels, waarop gezonde mensen niet of nauwelijks reageren, wordt bronchiale hyperreactiviteit genoemd. Allergisch astma en allergische rinitis komenvaak in combinatie voor. Bij beide aandoeningen spelen dezelfde pathofysiologischemechanismen een rol. Astma heeft een complexe genetische achtergrond. Behalvegenetische factoren spelen omgevingsfactoren een belangrijke rol bij het ontwikkelenvan astma, zoals sensibilisatie voor inhalatieallergenen.

De volgende factoren kunnen de astmaklachten verergeren:

De behandelingsdoelen bij patiënten met Astma zijn:

De behandelingsdoelen bij patiënten met Astma zijn:

Spirometrie
Procedure en interpretatie
Zie eventueel video (Engelstalig) Klik hier!

Procedure

1. Instrueer de patiënt 8 uur voorafgaand aan het eerste longfunctieonderzoek geen kortwerkende luchtwegverwijders* te gebruiken en gedurende 12 uur geen langwerkende luchtwegverwijders**.
2. Bij een vervolg longfunctieonderzoek gebruikt de patiënt de longmedicatie zoals gewoonlijk.

* Kort werkende bronchusverwijders 8 uur van tevoren stoppen:

** Langwerkende bronchusverwijders en combinatiepreparaten 48 uur van tevoren stoppen:

** Vier dagen van te voren stoppen:

Info voor patiënt
Spirometrie is een onderzoek naar de inhoud en doorgankelijkheid van de luchtwegen.De patiënt krijgt een mondstuk in de mond en een zachte klem op de neus. Het mondstuk is aangesloten op een apparaat dat de ademhaling registreert.

Vervolgens blaast de patiënt een aantal oefeningen. Van de longfunctieanalist krijgt de patiënt longmedicatie ter inademing. Na tien tot vijftien minuten wordt het onderzoek herhaalt om het effect van de medicatie op de longfunctie te meten.

Longfunctieonderzoek duurt ongeveer 40 minuten en kan wat vermoeiend zijn.

Waarden spirometrie

• FEV1 (éénsecondewaarde) is het ademvolume dat na volledige inspiratie in de eerste seconde bij geforceerde expiratie kan worden uitgeblazen.
• VC (vitale capaciteit) is de volumeverandering van de long tussen een maximale inademing en een maximale uitademing. De manoeuvre kan op verschillende manieren worden uitgevoerd. Als de VC bepaald wordt tijdens geforceerde expiratie (zoals bij gebruik van een FEV1-meter) spreekt men van geforceerde vitale capaciteit (FVC); dit is het volume dat na volledige inademing maximaal kan worden uitgeademd. Bij personen met een obstructieve longaandoening is de waarde van de FVC meestal wat lager dan de VC zoals die wordt bepaald tijdens rustige in- of uitademing.
• FEV1/FVC-ratio, ook wel FER genoemd, is de FEV1 als percentage van de FVC. Dit is de standaardindex om bronchusobstructie op te sporen en te kwantificeren. De tiffeneau-index is de FEV1 als percentage van de VC; deze index kan echter niet met elke spirometer worden bepaald.
• Een flow-volumecurve is een grafische weergave van de expiratoire of inspiratoire luchtstroomsterkte (flow) op de y-as uitgezet tegen het uitgeademde of ingeademde volume op de x-as. Aan de hand van deze curven, bepaald tijdens geforceerde uitademing, kan de betrouwbaarheid van de test worden geverifieerd en kan worden nagegaan of er obstructie aanwezig is.
• Reversibiliteit na bronchusverwijding Toename van de FEV1 met ≥ 12% (of bij een kleiner longvolume met ≥ 200 ml) ten opzichte van de waarde vóór bronchusverwijding na toediening van een standaarddosis van een luchtwegverwijder
• Volledige reversibiliteit Toename van de FEV1 én de FEV1/FVC-ratio, spontaan of na behandeling, tot binnen de referentiewaarden (FEV1> 80% van de voorspelde waarde én FEV1/FVC-ratio > 0,7)
• Piekstroom (PEF) Maximale volumestroom bij geforceerde expiratie na volledige inspiratie
• Normale spirometrie Waarden van de FEV1, de (F)VC en de FEV1/FVC-ratio binnen de referentiewaarden (veelal aangeduid met ‘voorspelde’ waarden)

Interpretatie spirometrie
- Een toename van de FEV1 ten opzichte van de waarde vóór bronchusverwijdingmet ≥ 12% (of bij een kleiner longvolume met ≥ 200 ml) wijst op astma.
- Een FEV1/FVC-ratio < 0,7 na bronchusverwijding wijst op COPD.

GOLD classificatie
Vanwege de eenvoud wordt COPD volgens de FEV1-classificatie van de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) geclassificeerd. De ernst van COPD wordt echter behalve door de FEV1 ook bepaald door de ernst van de dyspnoe en van andere klachten (hoesten, slijm opgeven), de ernst en frequentie van exacerbaties, de beperkingen van het inspanningsvermogen, de kwaliteit van leven en de aanwezigheid van comorbiditeit.

* De grenswaarden van FEV1/FVC en FEV1 zijn waarden na bronchusverwijding.
De FEV1/FVC-ratio daalt met de leeftijd; bij personen > 60 jaar kan een FEV1/FVC-ratio < 0,7 fysiologisch zijn. Stel daarom de diagnose licht COPD bij personen > 60 jaar alleen na herhaalde spirometrie en in aanwezigheid van luchtwegklachten én een relevante rookhistorie of een andere risicofactor.
__________________________________________________________________

Deel 2: Consult

Anamnese
Aard en ernst van de luchtwegklachten:

• piepende ademhaling, (duur van het) hoesten, kortademigheid in combinatie met piepen;
• hoesten: productieve (ochtend)hoest, chronisch hoesten (> 3 maanden);
• dyspnoe;
• problemen met mucusklaring;
• ongewenst gewichtsverlies of spierkrachtverlies (bij het vermoeden van ernstiger COPD);
• invloed van de klachten op het functioneren overdag, thuis of elders (ziekteverzuim) en op de nachtrust;
• frequentie en duur van de episoden (incidenteel, regelmatig, dagelijks) en de duur van symptoomvrije intervallen.

Aanwijzingen voor allergische prikkels:

• klachten die passen bij allergische rinitis, zoals niezen, een loopneus, jeuk in neus of ogen, of een (hardnekkig) verstopte neus (continu of intermitterend);
• optreden of verergeren van klachten in een vochtige of stoffige omgeving (huisstofmijt), in voorjaar of zomer (pollen van bomen, grassen, onkruiden), bij contact met dieren (katten, honden, knaagdieren, paarden) of door andere factoren.

Aanwijzingen voor niet-allergische prikkels:

• persisterende klachten na virale luchtweginfecties;
• klachten of verergering van klachten bij blootstelling aan koude lucht, mist, (tabaks)rook, luchtvervuiling, baklucht, verflucht, parfumluchtjes;
• klachten van piepen, kortademigheid en hoesten tijdens of na lichamelijke inspanning.

Roken:

• huidig of voormalig rookgedrag, aantal jaren dat men gerookt heeft en het gemiddelde aantal sigaretten per dag (eventueel uitgedrukt in aantal ‘pakjaren’: een pakjaar is gelijk aan 20 sigaretten per dag gedurende een jaar), op welke leeftijd men met roken is begonnen;
• roken door anderen (gezinsleden, huisgenoten).

Werk en vrije tijd:

• relatie van klachten met het werk, gevolg van klachten voor het werk;
• beroep (schilders, chauffeurs, kappers, bakkers, werknemers in een omgeving met veel stof van bijvoorbeeld steen, metaal, graan);
• hobby’s (duivenmelker).

Voorgeschiedenis:

• frequente luchtweginfecties of periodes met hoesten, piepen of ‘bronchitis’;
• atopische aandoeningen: constitutioneel eczeem of allergische rinitis;
• mogelijk verband met geneesmiddelen zoals acetylsalicylzuur (aspirine), NSAID’s, bètablokkers (oraal of als oogdruppel), ACE-remmers;
• vroeger verricht allergologisch of longfunctieonderzoek;
• in het verleden gebruikte medicatie voor de luchtwegen en het effect daarvan;
• preventieve maatregelen die de patiënt heeft getroffen, en het effect daarvan.

Familie:

• het vóórkomen van luchtwegproblemen of atopische aandoeningen bij eerstegraads familieleden.

Lichamelijk onderzoek
De huisarts:

• inspecteert de patiënt en let op de mate van dyspnoe, de ademhalingsfrequentie, het gebruik van hulpademhalingsspieren en de inspiratiestand;
• ausculteert hart en longen en let daarbij op de aanwezigheid van een verlengd exspirium, expiratoir piepen en crepiteren, en bepaalt bij ernstige dyspnoe de bloeddruk en de ademhalings- en hartfrequentie;
• meet gewicht en lengte, berekent daarmee de BMI en gaat na – als vroegere gegevens beschikbaar zijn – of er sprake is van ongewenst gewichtsverlies.

De huisarts verricht ander lichamelijk onderzoek als de anamnese daartoe aanleiding geeft, bijvoorbeeld bij anamnestische aanwijzingen voor (bijkomend) hartfalen.

Aanvullend onderzoek

• Spirometrie

• X-thorax
  Bij een discrepantie tussen de klachten en de longfunctieafwijkingen, zoals ernstige dyspnoe en betrekkelijk geringe longfunctieafwijkingen, of bij chronisch hoesten.
• Bij het vermoeden van hartfalen zie de NHG-Standaard Hartfalen.

In de vorige versie van de standaard werd een prednisolontest – spirometrie vóór en na een kuur met 30 mg prednisolon per dag gedurende twee weken – aanbevolen bij een bronchusobstructie die niet reversibel was na bronchusverwijding. Deze test wordt niet meer aanbevolen omdat het nut voor het beleid niet is aangetoond.
__________________________________________________________________

Deel 3: Werkafspraak Spirometrie op de longfunctieafdeling

Werkafspraak Spirometrie

* Bij onbegrepen dyspnoe blijkt er nogal eens sprake te zijn van maligniteiten en atypische infecties. Deze patiënten verwijzen naar de polikliniek.

Aanvraagformulier Spirometrie (digitaal invullen)
__________________________________________________________________

Deel 4: Casuïstiek

1) Wat is het doel van de anamnese?

De anamnese maakt waarschijnlijk duidelijk of de patiënt te maken heeft met astma/COPD of een andere oorzaak van de kortademigheid.

2) Welke informatie uit het bovenstaande verhaal is op dit moment van belang?

• Wat is de klacht: kortademigheid, slijm in de ochtend, hoesten
• Leeftijd: 64 jarige man.
• Duur van de klacht en frequentie : wordt niet heel erg precies aangegeven.
• Medicatie ipratropium inhalatiepoeder
• Hij rookt flink vanaf dat hij 12 jaar was ( hoeveel?)
• Comorbiditeit: bloeddruk/gewicht en cholesterol en suiker goed waren

3) Welke aanvullende vragen stelt u?

Aard en ernst van de luchtwegklachten:

• piepende ademhaling, (duur van het) hoesten, kortademigheid in combinatie met piepen;
• hoesten: productieve (ochtend)hoest, chronisch hoesten (> 3 maanden);
• dyspnoe;
• problemen met mucusklaring;
• ongewenst gewichtsverlies of spierkrachtverlies (bij het vermoeden van ernstiger COPD).
• invloed van de klachten op het functioneren overdag, thuis of elders (ziekteverzuim) en op de nachtrust;
• frequentie en duur van de episoden (incidenteel, regelmatig, dagelijks) en de duur van symptoomvrije intervallen.

Aanwijzingen voor allergische prikkels?

Aanwijzingen voor niet-allergische prikkels?

Roken:

• het gemiddelde aantal sigaretten per dag
• roken door anderen (gezinsleden, huisgenoten).

Werk en vrije tijd:

• relatie van klachten met het werk, gevolg van klachten voor het werk;
• beroep (schilders, chauffeurs, kappers, bakkers, werknemers in een omgeving met veel stof van bijvoorbeeld steen, metaal, graan);
• hobby’s (duivenmelker).

Voorgeschiedenis:

• frequente luchtweginfecties of periodes met hoesten, piepen of ‘bronchitis’;
• atopische aandoeningen: constitutioneel eczeem of allergische rinitis;
• mogelijk verband met geneesmiddelen zoals acetylsalicylzuur (aspirine), NSAID’s, bètablokkers (oraal of als oogdruppel), ACE-remmers;
• vroeger verricht allergologisch of longfunctieonderzoek;
• in het verleden gebruikte medicatie voor de luchtwegen en het effect daarvan;
• preventieve maatregelen die de patiënt heeft getroffen, en het effect daarvan.

Familie:

• het vóórkomen van luchtwegproblemen of atopische aandoeningen bij eerstegraads familieleden.

4) Voert u lichamelijk onderzoek uit?

Ja:
- inspecteert de patiënt en let op de mate van dyspnoe, de ademhalingsfrequentie, het gebruik van hulpademhalingsspieren en de inspiratiestand;
- ausculteert hart en longen en let daarbij op de aanwezigheid van een verlengd exspirium, expiratoir piepen en crepiteren, en bepaalt bij ernstige dyspnoe de bloeddruk en de ademhalings- en hartfrequentie;
- meet gewicht en lengte, berekent daarmee de BMI en gaat na – als vroegere gegevens beschikbaar zijn – of er sprake is van ongewenst gewichtsverlies.

5) Mijnheer blijkt naast de verschijnselen die bij COPD horen ook nog afgevallen te zijn. Voert u nog aanvullend onderzoek uit?

Ja, langdurig hoesten, langdurig roken: een x-thorax om een tumor/infectie uit te sluiten.

6) De thorax blijkt geen afwijkingen te vertonen. U stelt de diagnose COPD. U besluit tot spirometrie. U heeft de mogelijkheden niet in de praktijk. Mijnheer vraagt wat het onderzoek inhoudt. Wat geeft u als antwoord? En wat vertelt u over het gebruik van de ipratropium inhalatiepoeder?

Spirometrie is een onderzoek naar de inhoud en doorgankelijkheid van de luchtwegen. U krijgt een mondstuk in de mond en een zachte klem op de neus. Het mondstuk is aangesloten op een apparaat dat de ademhaling registreert. Vervolgens blaast u een aantal oefeningen. Van de longfunctieanalist krijgt u longmedicatie ter inademing. Na tien tot vijftien minuten wordt het onderzoek herhaalt om het effect van de medicatie op de longfunctie te meten.

De ipratropium moet u 8 uur van te voren niet meer gebruiken.

7) Wanneer laat u de patiënt terugkomen voor de uitslag?

U krijgt binnen 1 week na het onderzoek de uitslag en het verslag van de specialist. U kunt dus een afspraak maken voor 1 week na de spirometrie.

8) De FEV1/FVC blijkt <0,7 en de FEV1 60%. Welk GOLD stadium hoort bij deze uitslag?

Goldstadium II:

__________________________________________________________________

Deel 5: Leerdoel/ vragen formuleren voor bijeenkomst 

Na deze digitale nascholing komen er vast vragen in u op.

Opdracht
Formuleer 5 vragen. Neem deze vragen ook mee naar de bijeenkomst! Tenminste 2 vragen moeten gaan over het verwijzen volgens de werkafspraak. Andere vragen mogen theoretische vragen zijn. U kunt ook vragen opstellen waarvan u hoopt dat uw collega huisartsen u ideeën aan de hand zouden kunnen doen. (Bijvoorbeeld over de praktijkorganisatie rondom deze werkafspraak)